Нервная анорексия


Ключевой особенностью нервной анорексии является самоубийственное голодание, возникающее в результате искаженного восприятия образа тела и интенсивного и иррационального страха набрать вес, даже при явном истощении. Пациент с анорексией озабочен размером своего тела, называет себя «толстым» и обычно выражает недовольство определенным аспектом своей внешности. Хотя термин «анорексия» предполагает, что потеря веса пациента связана с потерей аппетита, это происходит редко.

Нервная анорексия и нервная булимия могут возникать одновременно. При нервной анорексии отказ от еды может сопровождаться компульсивными физическими упражнениями, самоиндуцированной рвотой или злоупотреблением слабительными или диуретиками. Пациент выполняет различные действия, которые для него считаются ритуальными и невыполнение которых вызывает у него повышенную тревожность до тех пор, пока он не отказывается сопротивления позыву.

Анорексия встречается у 5-10% населения; более 90% пострадавших — женщины. Происходит главным образом у подростков и молодых людей, но также может повлиять на пожилых женщин и, иногда, мужчин.

Прогноз варьируется, но улучшается, если пациент диагностируется на ранней стадии или если он хочет преодолеть расстройство и ищет помощь добровольно. Смертность колеблется от 5% до 15%; самая высокая смертность связана с психическими расстройствами. Одна треть этих смертей может быть связана с самоубийством.

Причины

Никто точно не знает, что вызывает нервную анорексию. Исследователи в нейроэндокринологии ищут физиологическую причину, но не нашли ничего определенного. Очевидно, что социальные воззрения, приравнивающие стройность к красоте, играют определенную роль в провоцировании этого расстройства. Большинство теоретиков считают, что отказ от еды — это подсознательное усилие, направленное на то, чтобы проявить личный контроль над жизнью или защитить себя от решения проблем, связанных с сексуальностью.

Осложнения

Серьезные медицинские осложнения могут возникнуть в результате недоедания, дегидратации и дисбаланса электролитов, вызванных длительным голоданием, рвотой или злоупотреблением слабительным. Например, недоедание может вызвать гипоальбуминемию и последующий отек или гипокалиемию, что приводит к желудочковым аритмиям и почечной недостаточности. Плохое питание и обезвоживание в сочетании со злоупотреблением слабительным вызывают изменения в кишечнике, подобные тем, которые возникают при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Частая рвота может вызвать эрозию пищевода, язвы, слезотечение и кровотечение, а также эрозию зубов и десен и кариес.

Сердечно-сосудистые осложнения могут быть опасными для жизни и включают уменьшение мышечной массы левого желудочка, размер камеры и поглощение кислорода миокардом; снижение сердечного выброса; гипотонию; брадикардию; электрокардиографические изменения, такие как неспецифический интервал ST, изменения зубца T и удлиненный интервал PR; сердечная недостаточность; и внезапную смерть, возможно, вызванную желудочковыми аритмиями. Нервная анорексия также может увеличить восприимчивость к инфекции.

Аменорея может возникнуть, когда пациент теряет около 25% своей нормальной массы тела. Это обычно связано с анемией. Возможные осложнения длительной аменореи включают дефицит эстрогена (увеличивающий риск дефицита кальция и остеопороза) и бесплодие. Нормальные менструации обычно возвращаются, когда пациент набирает не менее 95% своего нормального веса.

Результаты оценки

В анамнезе пациента обычно наблюдается потеря веса на 15% или более без какой-либо органической причины, в сочетании с болезненным страхом быть толстым и принуждением быть худым. Пациент с анорексией имеет тенденцию быть сердитым и иметь чётко обоснованную систему своего поведения, которая как правило является оправдательной и единственно верной (для него). Он может сообщать об аменорее, бесплодии, потере либидо, усталости, нарушениях сна, непереносимости холода и запорах.

Пациент с анорексией может носить одежду негабаритного размера, пытаясь скрыть размер тела. Он может носить не по сезону теплую одежду, чтобы компенсировать непереносимость холода и потерю жировой ткани.

Гипотония и брадикардия могут присутствовать. Осмотр может выявить истощенный вид с атрофией скелетных мышц, потерей жировой ткани, атрофией ткани молочной железы, пятнистой или бледной кожей, лануго (тонкие врлосы) на лице и теле с сухостью или потерю волос на голове. Мозоли на костяшках пальцев, ссадины и шрамы на тыльной стороне кисти могут возникнуть в результате травмы об зубы во время самоиндуцированной рвоты. Другие признаки рвоты включают зубной кариес и оральные или глоточные ссадины.

Пальпация может выявить безболезненное увеличение слюнных желез и расширение кишечника. Замедленные рефлексы могут возникнуть при перкуссии. Как ни странно, пациент обычно демонстрирует беспокойную активность и энергию (несмотря на недоедание) и может активно заниматься физическими упражнениями без явной усталости.

Во время психосоциальной оценки пациентка с анорексией может выражать болезненный страх набрать вес и одержимость своим внешним видом. Как это ни парадоксально, она также может быть одержима едой, готовя сложные блюда для других. Социальный регресс, включая плохую сексуальную адаптацию и страх неудачи, является распространенным явлением. Как и нервная булимия, нервная анорексия часто связана с депрессией. Пациент может сообщать о чувствах отчаяния, безнадежности и бесполезности, а также о суицидальных мыслях.

Диагностические критерии

Диагноз нервной анорексии подтверждается, когда пациент соответствует следующим критериям, задокументированным в DSM-IV (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам):

  • отказ поддерживать вес тела выше минимального нормального веса для возраста и роста или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса в период роста, что приводит к дефициту весу тела 15% ниже стандартного;
  • интенсивный страх набрать вес или стать толстым, даже если при дефиците массы тела;
  • нарушение восприятия массы тела, размера или формы (то есть человек утверждает, что чувствует себя толстым, даже когда истощен, или считает, что одна область тела слишком толстая, даже когда явно недостаточный вес);
  • у женщин отсутствие как минимум трех последовательных менструальных циклов.

Кроме того, лабораторные анализы показывают клиническое состояние и помогают исключить нарушения эндокринной, метаболической и центральной нервной системы; рак; синдром мальабсорбции; и другие расстройства, которые вызывают физическое истощение.

Ненормальные результаты, которые могут сопровождать потерю веса более 30% от нормальной массы тела, включают:

  •  низкий уровень гемоглобина, количество тромбоцитов и лейкоцитов;
  •  длительное кровотечение из-за тромбоцитопении;
  •  снижение скорости оседания эритроцитов;
  •  снижение уровня сывороточного креатинина, азота мочевины в крови, мочевой кислоты, холестерина, общего белка, альбумина, натрия, калия, хлорида, кальция и глюкозы в крови натощак (в результате недоедания);
  •  уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы при тяжелых состояниях голодания;
  •  повышенные уровни амилазы в сыворотке при отсутствии панкреатита;
  •  у женщин снижается уровень сывороточного лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона;
  •  снижение уровня трийодтиронина в результате снижения скорости основного обмена;
  •  разбавленная моча, вызванная нарушением способности почек концентрировать мочу;
  •  неспецифический интервал ST, изменения T-волны и удлиненный интервал PR на электрокардиограмме. Желудочковые аритмии также могут присутствовать.

Критерии госпитализации пациентов с анорексией

Пациенты с анорексией могут успешно лечиться амбулаторно. Но если у пациента появляются какие-либо из перечисленных ниже признаков и симптомов, госпитализация обязательна:

  •  быстрая потеря веса, равная 15% и более от нормальной массы тела;
  •  постоянная брадикардия (50 ударов в минуту или меньше);
  •  гипотония с систолическим показанием, меньшим или равным 90 мм рт;
  •  переохлаждение (внутренняя температура тела не превышает 36 °C);
  •  наличие медицинских осложнений, суицидальные мысли;
  •  постоянный саботаж или прекращение амбулаторного лечения — решительное отрицание состояния и необходимости лечения.

Лечение

Соответствующее лечение направлено на то, чтобы способствовать увеличению веса или контролю компульсивного переедания и чистки пациента, а также на коррекцию недоедания и лежащей в основе психической дисфункции. Госпитализация в медицинском или психиатрическом отделении может потребоваться для улучшения нестабильного физического состояния пациента. Госпитализация может длиться до 2 недель или может длиться от нескольких месяцев до 2 лет или дольше.

Командный подход к уходу — сочетание агрессивного медицинского управления, консультирования по вопросам питания и индивидуальной, групповой или семейной психотерапии или терапии с изменением поведения — является наилучшим подходом. Лечение сложно, и результаты могут быть обескураживающими. Многие клинические центры в настоящее время разрабатывают или уже имеют стационарные и амбулаторные программы специально для лечения расстройств пищевого поведения.

Лечение может включать изменение поведения (привилегии зависят от увеличения веса); ограниченная активность по физическим причинам (например, аритмии); витаминно-минеральные добавки; разумная диета, с или без жидких добавок; подключичная, периферическая или энтеральная гипералиментация (энтеральные и периферические пути несут меньший риск заражения); и групповая, семейная или индивидуальная психотерапия.

Все формы психотерапии, от психоанализа до гипнотерапии, использовались для лечения нервной анорексии с переменным успехом. Чтобы быть успешным, психотерапия должна решать основные проблемы низкой самооценки, вины и тревоги; чувство безнадежности и беспомощности; и депрессию.

Ключевые результаты

  •  Пациент подтвердит изменение образа тела (без психоза).
  •  Пациент будет участвовать в принятии решения по ее делу (осознанное содействие).
  •  Пациент будет выражать позитивные чувства о себе.
  •  Пациент продемонстрирует навыки, соответствующие возрасту.
  •  Баланс жидкости останется стабильным, при этом потребление будет равно или больше, чем выход.
  •  Пациент будет общаться с семьей или друзьями.
  •  Пациент достигнет ожидаемого состояния здоровья (по мнению врача).

Сестринские вмешательства

  • Во время госпитализации регулярно следите за показателями жизнедеятельности, состоянием питания, а также потреблением и посещением туалета. Взвешивайте пациента ежедневно, до завтрака, если это возможно. Поскольку пациент боится взвешивания, варьируйте режим взвешивания. Имейте в виду, что вес должен увеличиваться с утра до ночи. Помогите пациенту установить целевой вес и поддержите его усилия по достижению этой цели.
  • Взвесьте пациента в той же одежде и в тех же условиях. Внимательно наблюдайте за пациентом перед взвешиванием, чтобы обнаружить добавленные предметы, такие как в карманах, или потребление большого количества жидкости, предназначенной для ложного увеличения измерения веса.
  • Обсудите с пациентом адекватное потребление пищи. Убедитесь, что она понимает, что ей нужно будет соблюдать это условие или потерять привилегии. Часто предлагайте небольшие порции еды или напитков, если пациент хочет их. Позвольте пациенту сохранять контроль над типами и количеством съеденной пищи, если это возможно. Проводите индивидуальный надзор за пациентом во время еды и в течение 1 часа после нее, чтобы обеспечить соблюдение программы диетического лечения. Для госпитализированного больного анорексией пища считается лекарством. Во время острого анорексического эпизода питательные полные жидкости более приемлемы, поскольку они устраняют необходимость выбирать между продуктами питания — то, что пациенту с анорексией часто бывает трудно. Если кормление через трубку или другие специальные меры кормления становятся необходимыми, полностью объясните эти меры пациентке и будьте готовы обсудить ее страхи или нежелание; ограничите дискуссию о самой еде.
  • Ожидайте прибавку в весе около 0,5 кг в неделю.
  • Если отек или вздутие живота возникают после того, как пациент вернулся к нормальному пищевому поведению, заверьте ее, что это явление временное. Она может бояться, что она толстеет, и перестать соблюдать план лечения.
  • Побуждайте пациента свободно распознавать и утверждать свои чувства. Если она понимает, что может быть напористой, она постепенно может понять, что выражение ее истинных чувств не приведет к потере контроля или любви.
  • Если пациент, получающий амбулаторное лечение, должен быть госпитализирован, поддерживайте контакт с его лечащей командой, чтобы облегчить беспрепятственное возвращение в амбулаторное учреждение.
  • Помните, что пациент с анорексией использует упражнения, озабоченность едой, ритуализм, манипуляции и ложь как механизмы, чтобы сохранить единственный контроль, который, по ее мнению, он имеет в своей жизни.
  • Объясните пациенту, как улучшенное питание может обратить вспять последствия голодания и предотвратить осложнения.
  • Научите пациента вести дневник питания, включая типы съеденной пищи, частоту приема пищи и чувства, связанные с приемом пищи и физическими упражнениями.
  • Посоветуйте членам семьи избегать обсуждения еды с пациентом.
Вас также может заинтересовать