Желудочно-кишечные проявления ревматоидного артрита


В этой статье будет описана желудочно-кишечная патология и связанные с ней клинические проявления у пациентов с ревматоидным артритом (РА).

  1. некоторые проявления, описанные как прямой результат РА;
  2. проявления ЖКТ, которые обычно возникают как осложнение терапии РА;
  3. болезни, которые могут имитировать представление РА в системе ЖКТ.
к оглавлению ↑

1. Проявления непосредственно из-за ревматоидного артрита

РА является хроническим, системным и прогрессирующим воспалительным состоянием, опосредованным аутореактивными Т и В лимфоцитами. РА встречается во всем мире и затрагивает приблизительно 1% населения. Характеризуется воспалением синовиальной оболочки и окружающих структур, что может привести к значительному разрушению суставов. Однако болезнь не ограничивается суставами; есть много несуставных осложнений, которые также опосредованы воспалительным процессом. РА приводит к преобладанию иммунного ответа CD4 + T-хелперного лимфоцитарного подмножества 1 (TH1) -типа, при этом большинство цитокинов секретируется из этого класса, то есть TNF-a, IFN-g и IL-1.

Понятно, что системные проявления РА, такие как ревматоидный васкулит и синдром Фелти, происходят от прогрессирующего воспаления, такого как поражение крупных и мелких сосудов. Устойчивое суставное и внесуставное воспаление может сопровождаться преждевременным или ускоренным атеросклерозом. В свою очередь, ускоренный атеросклероз приводит к увеличению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Другие проявления ЖКТ, такие как амилоидоз, вторичный синдром Шегрена и дисфункция печени, также присутствуют при РА, но точная патофизиология плохо изучена. Ревматоидный васкулит, хотя и наблюдается реже в это время, чем в прошлом, является неартикулярным проявлением РА, при котором микрососудистые поражения развиваются по всему телу и желудочно-кишечному тракту с преобладанием в тонкой кишке. Он может проявляться как кровотечение верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта, изъязвление, ишемия или инфаркт, или перфорация кишечника.

Ревматоидный васкулит, независимо от того, затрагивает ли желудочно-кишечный тракт или нет, не является распространенным проявлением РА; напротив, это часто связано с длительным течением и длительной историей эрозивного артрита. Проявляется реже у пациентов, которые ранее имели более интенсивные терапевтические вмешательства; вспышки ревматоидного васкулита, однако, имеют тенденцию сопровождать более спокойную фазу заболевания суставов.

Синдром Фелти является признанным осложнением РА. Триада синдрома состоит из спленомегалии, лейкопении в условиях серопозитивного, нодулярного и деструктивного РА. Как и в случае ревматоидного васкулита, в настоящее время он редко проявляется при соответствующей терапии. Портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и фиброзной болезнью печени такие как узловая регенеративная гиперплазия могут возникать как вторичные проявления этого редкого синдрома.

Вторичный амилоидоз обычно возникает в условиях хронических воспалительных состояний, таких как РА, что приводит к прогрессирующему отложению белковых фибрилл сывороточного амилоида A (SAA). Эти фибриллы откладываются по всему телу, но имеют наиболее очевидные клинические последствия при депонировании в почечной, желудочно-кишечной или сердечной тканях. Распределение вторичного амилоидоза в контексте РА варьируется во всем мире; большинство случаев были описаны не в Северной Америке или Европе, а вскоре в других частях мира, таких как Центральная и Восточная Азия. Вторичный амилоидоз желудочно-кишечного тракта может иметь различные клинические проявления, такие как локализованные изъязвления, нарушение подвижности по типу ахалазии или энтеропатия с потерей белка.

Хотя синдром Шегрена более широко распознается в его первичной форме, он также может возникать вторично по отношению к ранее существовавшему аутоиммунному заболеванию, и вполне вероятно, что 13 из 19 пациентов, которых Шогрен включил в свою первоначальную серию случаев определение было вторичным заболеванием из-за РА. Первичный или вторичный синдром Шегрена включает лимфоцитарную инфильтрацию и повреждение экзокринных желез; Классически было признано, что он включает в себя глазные и слюнные железы, но ЖКТ, кожные, почечные, сосудистые, неврологические и респираторные поражения также хорошо документированы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы была отмечена, но является редким осложнением. Тяжелые проявления Сикки могут наблюдаться с вторичным синдромом Шегрена, что приводит к проблемам с глотанием и общим комфортом для пациента, в то время как заболевания, связанные с Шогреном и первичные РА, могут варьировать от первичной дисмобильности до дисфункции сфинктера нижнего отдела пищевода.

Первичная гепатотоксичность РА, не связанная с каким-либо терапевтическим вмешательством, отмечалась чаще в последние годы, чем в современной литературе. Он часто описывался как функциональная патология со стеатозом и признаками гепатоцеллюлярной дегенерации и повышенными уровнями сывороточной трансаминазы, причем в некоторых случаях прогрессировал до нарушения синтетической функции. В целом, такие случаи встречаются реже в настоящее время, при этом терапевтические вмешательства в настоящее время происходят в начале заболевания.

к оглавлению ↑

2. Желудочно-кишечные заболевания, возникающие в результате лечения ревматоидного артрита

Как глюкокортикоиды, так и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто используются для лечения воспаления и связанных с ним симптомов, в частности боли. Хотя эти препараты полезны для обезболивания и улучшения функции в случаях значительного синовита, НПВП играют ограниченную роль в изменении течения заболевания, тогда как было признано, что низкие дозы глюкокортикоидов оказывают значительный эффект, модифицирующий заболевание. Как глюкокортикоиды, так и НПВП могут привести к значительной токсичности желудочно-кишечного тракта.

Токсичность желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших НПВП, представляет собой серьезную проблему, при этом риск серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта оценивается как 13 на 1000 пациентов с РА, получавших эти препараты. Из подгруппы пациентов, которые госпитализированы с кровотечением из верхней части желудочно-кишечного тракта, вторичным по отношению к изъязвлению НПВП, смертность рассчитана на 5,6%.

НПВП действуют либо через селективное (изофермент 2), либо неселективное (изоферменты 1 и 2) ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к полному ингибированию синтеза простаноидов (PGD2, PGE2, PGH2, PGI2 и TxA2) с неселективными ингибиторами COX или избирательным снижением PGE2 с ингибиторами COX-2. Хотя первоначально предполагалось, что это селективное ингибирование приведет к равной анальгетической эффективности и снижению риска желудочной токсичности, эта оригинальная модель была поставлена ​​под сомнение результатами клинических испытаний, которые показали, что показатели язвы желудка практически не улучшаются, а повышаются сердечно-сосудистые осложнения, по сравнению с неселективными ингибиторами ЦОГ, и потеря любых защитных эффектов ЖКТ при одновременной терапии аспирином.

Механизм токсичности для желудочно-кишечного тракта как селективных, так и неселективных НПВП не совсем понятен, но существует консенсус по основным принципам. Предполагается, что при ингибировании предшественников эйкозаноидов, трансформированных в простагландины (конечные продукты пути арахадоновой кислоты), защитный простагландин — PGI2 — — среди других ингибируется только неселективными НПВП, тогда как провоспалительные простагландин PGE2 ингибируется обоими. Кроме того, ингибирование ферментов ЦОГ, по-видимому, еще не охарактеризовало эффект заживления раны, который препятствует заживлению уже развитых язв. В целом, лечение НПВП увеличивает риск развития гастрита и язвенной болезни с последующим риском кровотечения и перфорации, как уже упоминалось выше.

Глюкокортикоиды имеют множество сложных механизмов действия, но в настоящее время считается, что они действуют как на уровне транскрипции (NF-kB), так и посредством межбелковых ингибирующих взаимодействий, таких как IkB-NF-kB, и функциональной инактивации цитозольной фосфолипазы A2 (cPlA2). Все эти процессы приводят к снижению продукции провоспалительных цитокинов и, следовательно, уменьшению воспаления. Кроме того, глюкокортикоиды связаны с гастритом, язвенной болезнью и желудочно-кишечным кровотечением, хотя и не в той же степени, что и НПВП.

Метотрексат является модифицирующим заболевание противоревматическим препаратом (DMARD), который часто назначают в качестве начальной терапии при РА. Механизм метотрексата заключается в необратимом ингибировании дигидрофолатредуктазы (DHFR), предотвращающем образование восстановленных метаболитов фолата и ингибирующем синтез пуринов de novo. Однако терапевтическая ценность метотрексата часто ограничивается его различными системными токсическими эффектами; мы обсудим печеночную токсичность здесь. Предполагается, что другие связанные с лекарственными средствами токсичности, включая легочный фиброз и гематопоэтические нарушения, хотя они здесь не обсуждаются, имеют в качестве общего основного механизма внутриклеточное накопление агрегатов полиглутаминированного метотрексата. Специфическая гепатотоксичность метотрексата может привести к гистологическим паттернам, включая стеатоз, гипертрофию звездчатых клеток, анизонуклеоз и фиброз печени. Воздействие других гепатотоксичных лекарств, алкоголя и интеркуррентных инфекций печени может увеличить риск повреждения печени метотрексатом, хотя риск развития цирроза печени в результате метотрексата невелик.

к оглавлению ↑

3. Болезни, которые могут имитировать представление РА в системе ЖКТ

Реактивный или постинфекционный артрит может иметь сходство с заболеванием ЖКТ. Дизентерия, вызванная инфекционными агентами, такими как Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis и Chlamydophila spp. (ранее Chlamydia spp.) связан с реактивным артритом. Если клинические сроки не определены, то кровавый стул может рассматриваться как более поздняя часть болезни пациентов, а не как ускоряющее событие. Разграничение истории болезни пациента может часто определять, является ли основной причиной в основном ЖКТ или ревматологический характер.

Более сложным, хотя и по общему признанию, редким заболеванием является болезнь Уиппла; хотя впервые описано более 70 лет назад, диагностировать её все же очень сложно. Оно состоит из прогрессирующего истощения, хронической диареи и полиартикулярного артрита с последующим неврологическим ухудшением и, если не лечить, смертью. Длительное лечение триметоприм-сульфой, по-видимому, является лечебным, с небольшим риском рецидива. Этиологический организм Tropheryma whipplei был идентифицирован только недавно, в то время как серопозитивность и носительство организма являются частыми. Распространенность болезни Уиппла, как сообщается, очень низка: на сегодняшний день зарегистрировано только приблизительно 1000 случаев, а частота смерти составляет менее 0,1%. Из-за широкой вариабельности симптомов, большой серопозитивности или популяции носителей и сложности культивирования организма в настоящее время истинная распространенность заболевания неизвестна. Известно, что ошибочный диагноз болезни Уиппла по поводу РА и лечения кортикостероидами может привести к ускоренному течению, прогрессированию заболевания желудочно-кишечного тракта и потенциально летальному исходу.

к оглавлению ↑

4. Итог

Заболевание желудочно-кишечного тракта при РА может принимать различные формы, хотя основной причиной проявлений желудочно-кишечного тракта в настоящее время является ухудшение физического или эмоционального состояния больного, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Врачи должны быть бдительными в своих привычках и тщательно следить за пациентами с помощью НПВП и DMARD. В дополнение к этому, медицинские работники должны помнить, что РА является хроническим многосистемным заболеванием, которое проявляется не только в суставных поверхностях. Кровотечение, инфаркт и перфорация из преимущественно пораженных участков кишечника должны учитываться при дифференциальной диагностике при лечении пациентов с РА, в то время как возможны гепатотоксичность, варикозное расширение вен пищевода и нарушение моторики либо непосредственно в результате РА, либо в виде проявлений ревматических синдромов, таких как синдром Фелти и Шегрена, вторичных по отношению к РА.

Наконец, следует помнить, что многочисленные заболевания поражают желудочно-кишечный тракт и суставные поверхности в тесной временной взаимосвязи, и тщательный анамнез остается необходимым.

Вам также может понравиться

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *