Туберкулез

Туберкулёз — респираторное заболевание передающееся от человека к человеку по воздуху (когда-то известное как «бугорчатка» или «чахотка»). Туберкулез обычно поражает легкие, хотя может поражать и другие части тела, такие как мозг, почки или позвоночник. Когда-то это была главная причина смерти в мире.

У людей с туберкулезной инфекцией, но без симптомов, есть бактерии, которые вызывают инфекцию в их организме, но микробы неактивны. Они не могут распространять бактерии среди других, но могут позже заболеть туберкулезом.

В 1993 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила «глобальную чрезвычайную ситуацию с туберкулезом» из-за масштабной эпидемии туберкулеза, которая распространяется по всему миру. ВОЗ пришла к выводу, что во всем мире эта болезнь является основной причиной смерти женщин и ВИЧ-инфицированных пациентов. Среди ВИЧ-инфицированных один из 10 человек в год заболевает активным туберкулезом.

Туберкулез убивает больше взрослых, чем все другие инфекционные заболевания, вместе взятые, и оставляет больше детей-сирот больше, чем любое другое инфекционное заболевание. Туберкулез убивает больше людей, чем СПИД, малярия и тропические болезни вместе взятые.

Наибольшую обеспокоенность вызывает тот факт, что случаи туберкулеза, устойчивого к более чем одному лекарственному средству, были зарегистрированы с 1989 года. Более 50 миллионов человек во всем мире уже могут быть заражены туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). С 1993 по 1997 год 43 государства сообщили о случаях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, были получены многочисленные сообщения о вспышках МЛУ-ТБ в больницах и тюрьмах. Во время этих вспышек МЛУ-ТБ иногда распространялся среди пациентов больниц, работников здравоохранения, заключенных и тюремных надзирателей. В связи с этим крайне важно лечить больных туберкулезом рекомендованным режимом из четырех препаратов: изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин, поскольку менее вероятно, что бактерии могут быстро стать резистентными к нескольким лекарствам одновременно.

С незапамятных времен туберкулез был бедствием для всего мира — в 4500 году до н.э. в неолитических скелетах были обнаружены бактерии туберкулеза и его симптомы были описаны в Кодексе Хаммурапи, около 2000 г. до н. э. Гиппократ назвал «чаъотку» (или фтизис по-гречески) самой распространенной болезнью своего времени, отметив, что это почти всегда смертельно, и предупреждал других врачей о том, что, если они посещают пациентов на последних стадиях заболевания, неизбежная смерть может привести к гибели их самих.

Историки считают, что туберкулез развился на Ближнем Востоке около 8000 лет назад от скота к человеку и мог проникнуть в Америку в результате миграции человека из Азии через Берингово море.

Вплоть до 18 века английские граждане думали, что «зло короля» можно вылечить прикосновением короля. Но это стало серьезной проблемой в Англии во время промышленной революции, когда погибли каждый пятый уроженец Лондона. Удивительная идея о том, что туберкулез может быть вызван «мелкими живыми существами», была открыта английским врачом 18-го века Бенджамином Мартеном, который решил, что можно заразиться этой болезнью, если он будет спать в одной постели, есть из кухонных принадлежности или дышать одним воздухом. Тем не менее, он написал в своей публикации «Новая теория чахотки», что он не думал, что простого разговора с человеком с чахоткой на случайной основе было достаточно для передачи заболевания.

После того как ученые добились помещения пациентов в санаторий, произошел значительный прорыв в лечении туберкулеза. Студент ботаники Герман Бремер отправился в Гималаи, чтобы продолжить обучение ботанике, пытаясь вылечить свою болезнь; когда ему действительно удалось вылечить себя, он вернулся домой, чтобы изучать медицину в 1854 году. Он построил учреждение в Горберсдорфе, где пациенты могли дышать чистым воздухом и есть здоровую пищу; его больница стала пробным камнем для будущих санаториев. Санатории также были средством изоляции больных от здоровых.

К 1865 году французский врач Жан-Антуан Виллемин обнаружил, что туберкулез может передаваться от человека скоту и кроликам, что доказывает наличие специфического микроорганизма; Спустя 20 лет великий немецкий бактериолог Роберт Кох разработал метод окрашивания, который позволил ему увидеть и идентифицировать Mycobacterium tuberculosis. Слово туберкулез означает «маленький узелок или рост». Но только во время Второй мировой войны были разработаны лекарства, которые могли бы излечить болезнь.

На самом деле сульфонамид и пенициллины были не очень эффективны против туберкулеза; только в 1940 году ученые выделили эффективный противотуберкулезный антибиотик — актиномицин — но он был слишком токсичен для людей или животных. Три года спустя ученые обнаружили, что стрептомицин может контролировать болезнь, не вызывая серьезных побочных эффектов. 20 ноября 1944 года антибиотик был впервые введен тяжелобольному пациенту. Почти сразу же болезнь прекратилась, бактерии исчезли, и пациент быстро выздоровел. Хотя новый препарат имел побочные эффекты (особенно во внутреннем ухе), он был первым препаратом, который действительно оказал влияние на туберкулез.

В последующие годы ученые продолжали разрабатывать более эффективные противотуберкулезные препараты, что важно, поскольку в течение нескольких месяцев стали появляться туберкулезные микробы, устойчивые к стрептомицину.

Туберкулез вызывается тремя видами микобактерий: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis и M. africanum. Когда человек вдыхает бактерии, они могут осесть в легких и расти; отсюда они могут перемещаться через кровь к другим частям тела (таким как почка, позвоночник или мозг). ТБ в легких или горле является заразным, но бактерии в других частях тела обычно не заразны.

Бактерии туберкулеза распыляются в воздух, когда человек с заболеванием легких или горлом кашляет или чихает. Когда другой человек вдыхает воздух, содержащий микробы ТБ, он может заразиться. Люди с активным туберкулезом чаще всего распространяют его среди тех, с кем проводят время каждый день (например, члены семьи или коллеги). Степень заразности напрямую связана с количеством бактерий, выбрасываемых в воздух. Пациенты с большей вероятностью могут быть заразными, если у них туберкулез легких или гортани и сильный кашель. Потенциал заражения также связан с поведением пациента, например, неспособностью прикрыть рот при кашле.

Хотя туберкулез является инфекционным, он не столь заразителен, как корь или коклюш. Подача свежего воздуха в помещение уничтожит большинство инфекционных микробов, выдыхаемых больным пациентом каждый день. Бактерии также чувствительны к ультрафиолетовым лучам, что означает, что инфицирование редко происходит снаружи при дневном свете. В действительности, только половина людей, которые живут с инфицированным пациентом, сами заразятся этой болезнью.

Люди с туберкулезом чаще всего передают заболевание до того, как оно будет диагностировано и вылечено, и должно пройти не менее 12 недель, прежде чем человек, подвергшийся воздействию этого заболевания, получит положительный результат теста. Кажется, что инфекционное состояние быстро уменьшается после начала лечения; тех, кто проходил лечение в течение двух-трех недель, у которых симптомы улучшились, и у кого три последовательных отрицательных анализа мокроты, можно считать неинфекционными.

Большинство людей, которые вдыхают бактерии и заражаются, способны бороться с болезнью самостоятельно; бактерии становятся неактивными, но они остаются живыми в организме и могут стать активными позже. Это называется туберкулезной инфекцией. Люди с туберкулезной инфекцией не имеют симптомов, не чувствуют себя больными и не могут распространять болезнь. Тем не менее, они обычно имеют положительный кожный тест на туберкулез, и у них может развиться заболевание в более позднем возрасте, если они не получают профилактическое лечение. Однако многие люди, у которых есть инфекция, никогда не заболевают. У этих людей бактерии остаются неактивными в течение всей жизни.

Ученые недавно обнаружили, как туберкулезным микробам удается так долго оставаться в покое в легких, прежде чем развиться в активное заболевание. Похоже, что бактерии туберкулеза содержат ген, который регулирует состояние покоя. Когда бактерия находится в активном состоянии (как это происходит в легких), ген становится бездействующим, чтобы защитить себя. Если это правда, ученые могут затем манипулировать бактерией, чтобы вызвать состояние покоя у устойчивых к лекарствам микробов.

Поскольку младенцы и маленькие дети не имеют очень сильной иммунной системы, они подвержены туберкулезу, как и те, у кого нарушена иммунная система. Это включает пациентов с ВИЧ-инфекцией; наркоманы; диабетиков; те, у кого рак головы и шеи, лейкоз, тяжелое заболевание почек или низкая масса тела; и люди, проходящие медицинскую терапию, такую как лечение кортикостероидами или пересадка органов.

Симптомы и диагностика

Болезнь поначалу не вызывает симптомов. Туберкулез, растущий в легких, может вызвать боль в груди или сильный кашель, который длится более двух недель. Пациент может откашливать кровь или мокроту из легких. Другие симптомы включают усталость или слабость, потерю веса, потерю аппетита, озноб и лихорадку.

Заболевание диагностируется с помощью туберкулиновой кожной пробы, чтобы определить, есть ли у человека туберкулезный организм. Он не может отделить фазу заболевания. Для этого кожного теста небольшое количество жидкости (туберкулин) впрыскивается в кожу в нижней части руки. Через два или три дня медицинский работник смотрит реакцию на руке.

Положительная реакция обычно означает, что человек заражен микробами туберкулеза, но не обязательно, что у него активная инфекция. Другие тесты (рентгенография грудной клетки и образец мокроты) необходимы для выявления активного заболевания.

Поскольку иммунная система может реагировать на кожный тест на туберкулез через несколько недель после заражения, может потребоваться повторная проверка через 10–12 недель после последнего контакта с туберкулезом. Если реакция на второй тест отрицательная, вероятно, нет никакой инфекции туберкулеза.

Люди должны проходить тестирование на туберкулез, если они проводили время с кем-то с инфекционным туберкулезом, имели общение с ВИЧ инфицированными, приехали из страны, где распространен туберкулез (большинство стран в Латинской Америки, Карибском бассейне, Африке и Азии, за исключением Японии). К другим группам повышенного риска относятся те, кто употребляет инъекционные наркотики или живет в тех местах, где распространен туберкулез (приюты для бездомных, фермерские лагеря для мигрантов, тюрьмы и некоторые дома престарелых) и медицинские работники.

Кожный тест является обязательным в некоторых штатах и странах для иммигрантов и студентов из Африки, Азии и Латинской Америки, а также для персонала школ, больниц, тюрем, лиц, занимающихся обработкой продуктов питания, групповых домов, центров по уходу за детьми и наркоманов. Кожные тесты также рекомендуются для пожилых людей. В настоящее время скрининг детей, поступающих в детский сад или центры дневного ухода, не требуется.

Новый тест может теперь идентифицировать туберкулезный организм намного быстрее, чем в прошлом. Новый тест использует амплификацию нуклеиновых кислот, чтобы ускорить диагностику туберкулеза с четырех недель до двух дней после заражения. Еще один тест в разработке использует люминесцентные химические вещества от светлячка, которые могут определить, в течение 24-48 часов, какие лекарства могут убить штамм ТБ, который несет пациент.

Варианты лечения и прогноз

До 1700-х годов считалось, что прикосновение короля или королевы излечит туберкулез; сегодня ученые знают, что туберкулез излечивается при приеме нескольких препаратов на срок до девяти месяцев. Если пациенты перестают принимать лекарства слишком рано или если они не принимают лекарства правильно, туберкулезные организмы могут стать резистентными. Туберкулез, устойчивый к лекарствам, сложнее лечить.

Пациенты с признаками туберкулеза должны быть изолированы и обследованы незамедлительно. После разработки стрептомицина стали доступны другие препараты: изониазид (1952), пиразинамид (1954), циклосерин (1955), этамбутол (1962) и рифампин (рифампицин 1963). Аминогликозиды (капреомицин, виомицин, канамицин и амикацин) и более новые хинолоны (офлоксацин и ципрофлоксацин) используются в ситуациях с лекарственной устойчивостью. Может потребоваться лечение от 18 месяцев до двух лет, и пациентам назначают как минимум три препарата, к которым чувствителен микроб.

В течение месяца после начала лечения пациент должен почувствовать себя хорошо, восстанавливать вес и не иметь температуры. Кашель должен замедлиться, и должно быть улучшение на рентгеновских снимках. Однако, если болезнь тяжелая, полное прекращение лечения может не наступить в течение года.

Если в течение трех месяцев улучшение не происходит, может потребоваться изменение терапии. Рецидивы обычно происходят в течение шести месяцев после окончания лечения и, как правило, связаны с пациентами, которые не соблюдают правильные лекарственные процедуры.

Когда туберкулез снова становится активным у пациента, которого лечили раньше, очень велика вероятность того, что эти бактерии будут устойчивы к лекарствам. Если микроорганизм устойчив к стандартным лекарствам, необходимо использовать более токсичные препараты, такие как этионамид, протионамид, пиразинамид, циклосерин, капреомицин или виомицин.

Смертность от нелеченного туберкулеза составляет от 40 до 60 процентов. При лечении пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом можно вылечить более 90 процентов больных.

Профилактические меры

Некоторые люди, у которых есть туберкулезный микроб, но не активная болезнь, имеют больше шансов, чем другие, чтобы развить активный случай. Эти люди с высоким риском включаются среди людей с ВИЧ-инфекцией, тех, кто недавно подвергся воздействию кого-либо респираторного заболевания, и людей с определенными заболеваниями.

Для пациентов с туберкулезными микробами, но не с активным заболеванием, рекомендуют принимать изониазид на срок до 12 месяцев. Изониазид может вызывать проблемы с печенью у некоторых людей (особенно пожилых людей и людей с заболеваниями печени), поэтому пациенты, принимающие этот препарат, тщательно контролируются.

Некоторым людям дают профилактическую терапию, если их кожный тест отрицательный; это часто делается с младенцами, детьми и ВИЧ-инфицированными людьми, которые недавно провели время с кем-то с инфекционным заболеванием.

Побочные эффекты от изониазида включают потерю аппетита, тошноту и рвоту, пожелтение кожи или глаз, повышение температуры в течение более трех дней, боль в животе и покалывание в пальцах рук и ног. Пить алкогольные напитки во время приема изониазида опасно.

Существует вакцина от туберкулеза, которая используется во многих странах (БЦЖ). Эта вакцина не полностью предотвращает заражение людей туберкулезом.

Хотя существует некоторый вопрос относительно того, насколько эффективна вакцина БЦЖ в отношении взрослых, Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать ее у новорожденных в развивающихся странах, поскольку она, по-видимому, обеспечивает некоторую защиту у детей.

Новая вакцина против туберкулеза из «голой» ДНК может работать лучше с меньшим риском заражения, чем нынешняя вакцина БЦЖ. Традиционная вакцина БЦЖ изготавливается из измененной, ослабленной формы заболевания, поражающего коров. Но исследователи в 1996 году сообщили, что они сделали новую вакцину из гена, взятого из человеческой версии туберкулеза. Использование одного гена (известного как «голая ДНК») вместо множества генов, содержащихся в ДНК туберкулеза, оказывается столь же эффективным, как и ранняя вакцина коровы. Тем не менее, до испытания на людях еще далеко.