Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование сгустка крови в глубокой вене, чаще всего в ногах. Симптомы могут включать боль, отек, покраснение или теплоту пораженного участка. Около половины случаев не имеют симптомов. Осложнения могут включать легочную эмболию в результате отделения сгустка, который перемещается в легкие, и посттромботического синдрома.

Факторы риска включают недавнюю хирургию, рак, травму, отсутствие движения, ожирение, курение, гормональный контроль рождаемости, беременность и период после рождения, антифосфолипидный синдром и определенные генетические состояния. Генетические факторы включают недостатки антитромбина, белка С и белка S и мутации фактора V Лейдена. Основной механизм обычно включает в себя некоторую комбинацию снижения скорости кровотока, увеличение склонность к сгустку и повреждение стенки кровеносного сосуда.

Лица, подозреваемые в наличии ТГВ, могут оцениваться с использованием правила клинического прогнозирования, такого как оценка Уэллса. Тест D-димера может также использоваться, чтобы помочь исключить диагноз или сообщить о необходимости дальнейшего тестирования. Диагноз чаще всего подтверждается ультразвуком подозреваемых вен. Вместе, ТГВ и легочная эмболия известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Антикоагуляция (разбавители крови) является стандартной терапией. Типичные препараты включают низкомолекулярный гепарин, варфарин или прямой пероральный антикоагулянт. Ношение компрессионных чулок может снизить риск посттромботического синдрома. Профилактика может включать раннюю и частую ходьбу, икроножные упражнения, аспирин, антикоагулянты, градуированные компрессионные чулки или прерывистое пневматическое сжатие. Уровень ТГВ увеличивается с детства до старости; в зрелом возрасте примерно один из 1000 взрослых страдает в год. Около 5% людей страдают от ТГВ в определенный момент времени.

Признаки и симптомы

Общие признаки и симптомы ТГВ включают боль, отек, теплоту, покраснение или обесцвечивание, а также распространение поверхностных вен, хотя около половины из них с условием не имеют симптомов. Признаки и симптомы сами по себе недостаточно чувствительны или специфичны для постановки диагноза, но при рассмотрении в сочетании с известными факторами риска могут помочь определить вероятность ТГВ. В большинстве случаев подозрения на ТГВ исключается после оценки, а симптомы чаще возникают из-за других причин, таких как целлюлит, киста Бейкера, мышечно-скелетная травма или лимфедема. Другие дифференциальные диагнозы включают гематомы, опухоли, венозные или артериальные аневризмы и нарушения соединительной ткани.

Болезненный синий отёк — очень опасный тип ТГВ. Он характеризуется острой и почти полной венозной окклюзией всего оттока конечностей, включая подвздошные и бедренные вены. Нога обычно болезненна, окрашена в синий цвет и раздувается, что может привести к венозной гангрене.

Причины

Три фактора триады Вирхова — венозный застой, гиперкоагуляция и изменения эндотелиального кровеносного сосуда (например, физическое повреждение или активация эндотелия ) — влияют на ТГВ и используются для объяснения его формирования. Другие связанные причины включают активацию компонентов иммунной системы, состояние микрочастиц в крови, концентрацию кислорода и возможную активацию тромбоцитов.

Приобретенные факторы риска включают сильный фактор риска для старшего возраста, который изменяет состав крови в пользу свертывания крови. Другие важные факторы риска включают основные операции и травмы, которые могут увеличить риск тканевого фактора из-за сосудистой системы, поступающей в кровь. В ортопедической хирургии венозный застой может быть временно вызван прекращением кровотока в рамках процедуры. Рак может расти и вокруг вен, вызывая венозный застой, а также может стимулировать повышение уровня тканевого фактора. Рождение ребёнка способствует свертыванию крови (физиологически адаптивный механизм для предотвращения кровотечения после родов), а в послеродовом периоде, плацентарное разрывание высвобождает вещества, способствующие свертыванию крови. Оральные контрацептивы и гормональная заместительная терапия увеличивают риск с помощью различных механизмов, в том числе измененных уровней белка коагуляции крови и снижения фибринолиза.

Термин заболевания венозной тромбоэмболии (ВТЭ) включает развитие либо ТГВ, либо эмболии легочной артерии (ПЭ). Генетические факторы, повышающие риск ВТЭ, включают в себя недостатки трех белков, которые обычно предотвращают пролиферацию крови из С-белка, белка S и антитромбина, в дополнение к типу крови не-O и мутациям фактора V и протромбиновые гены. Недостатки антитромбина, белка С и белка S являются редкими, но сильными или умеренно сильными факторами риска. Эти три тромбофилии увеличивают риск ВТЭ примерно в 10 раз. Фактор V Leiden, который делает фактор V устойчивым к инактивации активированным протеином C, и генетическим вариантом протромбина G20210A, который вызывает повышенные уровни протромбина, преимущественно выражен у кавказцев. Они умеренно увеличивают риск ВТЭ, в три-восемь раз для фактора V Leiden и два-три раза для протромбина G20210A. Наличие не-O-типа крови примерно удваивает риск ВТЭ. Non-O тип крови распространен во всех расах, что делает его важным фактором риска. Лица без O-типа крови имеют более высокий уровень в крови фактора Виллебранда и фактора VIII, чем у пациентов с O-типом крови, что увеличивает вероятность свертывания крови.

Некоторые факторы риска влияют на местоположение ТГВ внутри тела. В изолированном дистальном ТГВ профиль факторов риска отличается от проксимального ТГВ. Преобладающие факторы, такие как операция и иммобилизация, как представляется, доминируют, тогда как тромбофилии и возраст, похоже, не повышают риск. В ТГВ верхних конечностей наиболее важным фактором риска является центральный венозный катетер, а синдром торакального выхода также увеличивает риск.

Патофизиология

ТГВ часто развивается в икроножных венах и «растет» в направлении венозного течения, к сердцу. Когда ТГВ не растет, его можно очистить естественным путем и растворить в крови (фибринолиз). Наиболее часто поражаются жилы в икрах или бедрах, включая бедренную вену, подколенную вену и идиофеморальную вену (как, например, с синдромом Май-Тернера). Обширный ТГВ нижней конечности может достигать подвздошной вены таза или нижней полой вены. Иногда влага от руки поражается, как после размещения центрального венозного катетера и с редким заболеванием Paget-Schrötter.

Механизм артериального тромбоза, например, с сердечными приступами, более определен, чем шаги, которые вызывают венозный тромбоз. С артериальным тромбозом, повреждение стенок кровеносных сосудов требуется, поскольку он инициирует свертывание, но свертывания крови в венах в основном происходит без какого — либо ущерба. Предполагается, что начало венозного тромбоза вызвано тканевым фактором, что приводит к превращению протромбина в тромбин с последующим отложением фибрина. Эритроциты и фибрин являются основными компонентами венозных тромбов и фибрин, по-видимому, прикрепляется к стенке кровеносного сосуда (эндотелий), поверхности, которая обычно действует для предотвращения свертывания крови. Тромбоциты и лейкоциты также являются компонентами. Тромбоциты не так заметны в венозных сгустках, как в артериальных, но они могут играть определенную роль. Воспаление связано с ВТЭ, а белые кровяные клетки играют роль в образовании и разрешении венозных сгустков.

Часто ТГВ начинается в клапанах вен. Образец кровотока в клапанах может вызвать низкую концентрацию кислорода в крови (гипоксемию) синуса клапана. Гипоксемия, которая усугубляется венозным застоем, активирует пути — те, которые включают гипоксию-индуцируемый фактор-1 и белок 1 быстрого роста. Гипоксемия также приводит к получению активных форм кислорода, которые могут активировать эти пути, а также ядерный фактор-κB , который регулирует транскрипцию, индуцируемую гипоксией-фактором-1. Гипоксия-индуцируемый фактор-1 и белок раннего роста-ответа 1 способствуют ассоциации моноцитов с эндотелиальными белками, такими как P-селектин, побуждая моноциты выпускать заполненные тканевым фактором микропузырьки, которые, по-видимому, начинают свертываться после связывания с поверхностью эндотелия.

Тромбоз глубоких вен происходит в верхних конечностях примерно в 4-10% случаев, как правило, у людей с тяжелыми основными заболеваниями, особенно с раком.

Диагностика

Диагностика ТГВ требует использования изображений, таких как ультразвук. Клинические оценки, которые предсказывают вероятность ТГВ, могут помочь определить, полезен ли тест D-димера. У тех, у которых не было ТГВ, нормальный результат D-димера может исключить диагноз.

Классификация

Провоцированные ТГВ возникают в сочетании с приобретенными факторами риска, такими как хирургия, оральные контрацептивы, травма, неподвижность, ожирение или рак; случаи без приобретенных состояний называются неспровоцированными или идиопатическими. Острый ТГВ характеризуется болью и отеком и обычно является окклюзионным, что означает, что он препятствует кровообращению, тогда как неокклюзионный ТГВ менее симптоматичен. Метка «хроническая» была применена к симптоматическому ТГВ, который сохраняется более 10-14 дней. ТГВ, который не имеет симптомов, но обнаруживается только путем скрининга, обозначается как бессимптомный или случайный.

ТГВ в ногах проксимальна, когда выше колена и дистального, когда ниже колена. ТГВ ниже подколенной вены, проксимальная вена за коленом, классифицируется как дистальный и имеет ограниченное клиническое значение по сравнению с проксимальным ТГВ. Первоначальный эпизод ТГВ называется инцидентом, и любой последующий ТГВ называется рецидивом. Двусторонний ТГВ относится к сгусткам обеих ног, в то время как односторонний означает, что затрагивается только одна нога.

Вероятность

У лиц с подозрением на ТГВ клиническая оценка вероятности может быть полезна для определения того, какие тесты выполнять. Наиболее изученным правилом клинического предсказания является оценка Уэллса.

Оценка или критерии Уэллса : (возможный счет от -2 до 9)

1. Активный рак (лечение в течение последних 6 месяцев или паллиативный): +1 балл
2. Набухание икр ≥ 3 см по сравнению с бессимптомными икрами (измеряется на 10 см ниже бугорков большеберцовой кости): +1 балл
3. Распухшие односторонние поверхностные вены (не варикозные, в симптоматической ноге): +1 балл
4. Односторонний острый отек (в симптоматической ноге): +1 балл
5. Предыдущий документированный ТГВ: +1 балл
6. Отек всей ноги: +1 балл
7. Локализованная чувствительность по глубокой венозной системе: +1 балл
8. Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей: +1 балл
9. В последнее время приковали к постели ≥ 3 дня или крупные операции, требующие регионального или общего анестетика за последние 12 недель: +1 балл
10. Альтернативный диагноз по меньшей мере как вероятность: -2 балла.

Те, у кого у Уэллса два или более имеют шанс на 28% иметь ТГВ, у тех, у кого более низкий балл, вероятность 6%. В качестве альтернативы, баллы Уэллса можно классифицировать как высокие, если они больше двух, умеренные, если один или два, и низкий, если меньше одного, с вероятностью 53%, 17% и 5% соответственно.

D-dimer

D-димеры являются продуктом разложения фибрина, и повышенный уровень может быть результатом плазмина, растворяющего сгусток или другие состояния. Госпитализированные пациенты часто имеют повышенные уровни по нескольким причинам. Когда люди имеют высокую вероятность наличия ТГВ, диагностическое изображение предпочтительнее теста D-димера. Для пациентов с низкой или умеренной вероятностью ТГВ может быть получен уровень D-димера, что исключает диагноз, если результаты нормальные. Повышенный уровень требует дальнейшего исследования с диагностической визуализацией для подтверждения или исключения диагноза.

Для подозрительного ТГВ первого этапа в маловероятной ситуации Американский колледж врачей грудной клетки рекомендует тестировать уровни D-димера с умеренной или высокой чувствительностью или компрессионным ультразвуком проксимальных вен. Эти варианты предлагаются по ультразвуку на всей ноге, и тестирование D-димера является предпочтительным в целом. Британский национальный институт по улучшению здоровья и уходу (NICE) рекомендует проводить D-димер перед ультразвуком проксимальной вены.

Для подозреваемого ТГВ первого этапа в сценарии с умеренной вероятностью рекомендуется использовать высокочувствительный D-димер в качестве рекомендуемой опции для ультразвуковой визуализации с возможным ультразвуком с полным и компрессионным ультразвуком. Руководство NICE использует двухточечный счет Уэллса и не относится к группе умеренной вероятности.

Изображения

В диагностике ТГВ используются диагностические тесты вен, чаще всего — ультразвуковое исследование с проксимальным сжатием или ультразвуковое исследование всей ноги. У каждого метода есть недостатки: одно проксимальное сканирование может пропустить дистальный ТГВ, в то время как сканирование всей ноги может привести к дистальной ТГВ-обработке. Допплер-ультразвук, Кенография, венография МРТ или МРТ тромба также являются возможностями.

Ультрасонография для подозрения на тромбоз глубоких вен имеет чувствительность 97% при обнаружении ТГВ проксимальных ног.

Золотым стандарт для оценки методов визуализации является контраст венографией , который предполагает введение периферической вены пораженной конечности с контрастным веществом и принимая рентгеновские лучи, чтобы показать , было ли затруднено венозное питание. Из-за его стоимости, инвазивности, доступности и других ограничений этот тест редко выполняется. В одном исследовании он обнаружил ТГВ у еще 20% пациентов с легочной эмболией, когда УЗИ была отрицательной.

Тест на определение фибриногена ранее использовался для обнаружения тромбоза глубоких вен.

Предотвращение

В зависимости от риска ТГВ рекомендуются различные профилактические меры. Упражнения для ходьбы и икр ног уменьшают венозный застой, потому что сокращения мышц ног сжимают вены и накачивают кровь вверх к сердцу. У неподвижных людей методы физического сжатия улучшают кровоток. Антикоагуляция, которая увеличивает риск кровотечения, может использоваться в сценариях с высоким риском. Риск серьезного кровотечения с длительной антикоагулянцией составляет около 3% в год, и точка, где, как считается, что ежегодный риск ВТЭ гарантирует долгосрочную антикоагуляцию, составляет от 3 до 9%. Обычно, только когда люди превышают 9%-ный риск ВТЭ, долгосрочная антикоагуляция является общим соображением. Дефицит антитромбина, сильный или умеренно сильный фактор риска, несет ежегодный риск ВТЭ только 0,8-1,5%; как таковые, бессимптомные индивидуумы с тромбофилией не требуют долгосрочной антикоагуляции.

Помимо антикоагуляции, антиагрегантный препарат аспирин может использоваться у некоторых людей после ортопедической хирургии и у пациентов с предшествующим ВТЭ. Статины могут снизить риск для людей, которые здоровы, но доказательства не ясны. После завершения варфарина долгосрочный аспирин полезен для предотвращения повторного возникновения.

До операции

В 2011 году Американский колледж врачей (ACP) опубликовал руководство по клинической практике, в котором были сформулированы три рекомендации, основанные на доказательствах умеренного качества: что госпитализированные пациенты оцениваются по поводу риска тромбоэмболии и кровотечения до начала профилактики; что гепарин или связанный с ним препарат следует использовать, если считается, что потенциальные выгоды перевешивают потенциальный вред; и что выпускные компрессионные чулки не будут использоваться. ACP также обратил внимание на отсутствие поддержки каких-либо показателей эффективности, побуждающих врачей применять универсальную профилактику без учета рисков.

Кокрановский обзор в 2014 году показал, что использование гепарина у пациентов с медицинскими препаратами не меняет риск смерти или эмболии легочной артерии. В то время как его использование уменьшало риски людей от ТГВ, это также увеличивало риски людей от крупных кровотечений. Таким образом, обзор показал необходимость сбалансировать риски и выгоды.

Руководящие принципы Американского колледжа врачей грудной клетки (ACCP) 2012 года для нехирургических пациентов рекомендуют антикоагуляцию для острого заболевания в случаях повышенного риска, когда нет кровотечений и не существует высокого риска кровотечения. Механическая профилактика предлагается при повышении риска кровотечения и тромбоза. Для критически больных, в зависимости от риска, предлагается либо фармакологическая, либо механическая профилактика. Гепарин предлагается у амбулаторных больных с раком, у которых есть солидные опухоли и дополнительные факторы риска для ВТЭ, перечисленные как «предыдущий венозный тромбоз, иммобилизация, гормональная терапия, ингибиторы ангиогенеза , талидомид и леналидомид«И низкий риск кровотечения.

После операции

Крупная ортопедическая хирургия — полная замена тазобедренного сустава, полная замена коленного сустава или хирургия перелома бедра — имеет высокий риск возникновения ВТЭ. Если профилактика не используется после этих операций, симптоматическая ВТЭ имеет примерно 4%-ный шанс развития в течение 35 дней. Варианты профилактики ВТЭ у людей следуют неортопедической хирургии: ранняя ходьба, механическая профилактика (прерывистое пневматическое сжатие или градуированные компрессионные чулки) и препараты (низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин с низкой дозой) в зависимости от риска ТГВ, риск серьезных кровотечений и предпочтения человека. После крупных ортопедических операций ACCP рекомендует лечение препаратами, которые снижают риск возникновения тромбов (таких как фондпаринукс и аспирин) с использованием низкомолекулярного гепарина (LMWH) в качестве предпочтения. Прерывистое пневматическое сжатие также является опцией. Выпускные компрессионные чулки эффективны после общей и ортопедической хирургии.

Беременность

Риск венозной тромбоэмболии увеличивается во время беременности примерно в пять раз из-за более гиперкоагуляционного состояния, вероятной адаптации к фатальному послеродовому кровоизлиянию. Кроме того, беременные женщины с генетическими факторами риска подвержены приблизительно 3-30-кратным повышенным рискам венозной тромбоэмболии. ACCP предложил профилактические методы лечения ВТЭ, связанные с беременностью у женщин с гиперкоагуляцией. Гомозиготные носители фактора V Лейден или протромбин G20210A с семейной историей ВТЭ были предложены для ЛВП с пролонгированным лечением, либо LMWH, либо антагонистом витамина K(VKA) в течение шести недель после родов. Те, у кого была еще одна тромбофилия и семейная история, но не предыдущие ВТЭ, были предложены для бдительного ожидания во время беременности и LMWH или для тех, у кого не было дефицита белка C или S — VKA. Гомозиготные носители фактора V Leiden или протромбина G20210A без личной или семейной истории VTE были предложены для бдительного ожидания во время беременности и LMWH или VKA в течение шести недель после родов. Те, у кого была другая тромбофилия, но не было семейной или личной истории ВТЭ, были предложены только для настороженного ожидания. Варфарин, общий VKA, может нанести вред плоду и не используется для профилактики ВТЭ во время беременности.

Путешественники

В руководящих принципах ACCP 2012 года были представлены слабые рекомендации. Для путешествующих на дальнем расстоянии путешественников — тех, у кого «предыдущий ВТЭ, недавняя хирургия или травма, активная злокачественность, беременность, использование эстрогенов, преклонный возраст, ограниченная подвижность, тяжелое ожирение или известное тромбофильное расстройство» — были включены упражнения на икрах ног, частые прогулки для облегчения ходьбы. Было предложено использование ступенчатых компрессионных чулок, которые подходили под колено и давали 15-30 мм рт.ст. давления на лодыжку, тогда как аспирин или антикоагулянты не были. Сжатие чулок резко уменьшило уровни бессимптомного ТГВ у пассажиров авиакомпании, но влияние на симптоматический ВТЭ неизвестно, так как ни у одного из изученных лиц не развилось симптоматическое ВТЭ.

Лечение

Антикоагуляция

Антикоагуляция, которая предотвращает дальнейшую коагуляцию, но не действует непосредственно на существующие сгустки, является стандартной терапией для ТГВ. Балансирующий риск и польза важны для определения продолжительности антикоагуляции, а три месяца обычно являются стандартной продолжительностью лечения. У лиц с годовым риском ВТЭ более 9%, так как после неспровоцированного эпизода возможна расширенная антикоагуляция. Те, кто заканчивает лечение VKA после идиопатического VTE с повышенным уровнем D-димера, показывают повышенный риск рецидивного ВТЭ (около 9% против примерно 4% для нормальных результатов), и этот результат может быть использован при принятии клинических решений. Результаты теста на тромбофилию редко играют роль в длительности лечения.

Для острых случаев в ногах ACCP рекомендовал парентеральный антикоагулянт (такой как LMWH, фондпаринукс или нефракционированный гепарин) в течение как минимум пяти дней и VKA, перорального антикоагулянта, в тот же день. LMWH и фондпаринукс предлагаются по нефракционированному гепарину, но оба они сохраняются у пациентов с нарушенной функцией почек, в отличие от нефракционированного гепарина. VKA обычно берется в течение как минимум трех месяцев для поддержания международного нормализованного отношения 2,0-3,0, с 2,5 в качестве цели. Преимущество приема VKA снижается по мере продления продолжительности лечения, а риск кровотечения увеличивается с возрастом.

ACCP рекомендовал лечение в течение трех месяцев у пациентов с проксимальным ТГВ, вызванным хирургическим вмешательством. Трехмесячный курс также рекомендуется для пациентов с проксимальным ТГВ, вызванным переходным фактором риска, и три месяца рекомендуется для удлиненного лечения, когда риск кровотечения является низким и умеренным. Непровоцированные пациенты с ТГВ должны иметь не менее трех месяцев антикоагуляции и считаться для длительного лечения. Те, чей первый ВТЭ является неспровоцированным проксимальным ТГВ, предлагаются для антикоагуляции более трех месяцев, если не существует высокого риска кровотечения. В этом случае достаточно трех месяцев. Те, у кого второй неспровоцированный ВТЭ, рекомендуются для расширенного лечения, когда риск кровотечения низкий, предлагается для расширенного лечения, когда риск кровотечения умерен, и предлагается в течение трех месяцев антикоагуляции в сценариях с высоким риском.

Чулки, ходьба и повторное изображение

ACCP рекомендовал начальное лечение дома вместо стационарного лечения для лиц с острым этапом ТГВ. Это касается тех случаев, когда люди чувствуют себя готовыми к этому, и те, у кого серьезные симптомы ног или сопутствующие заболевания, не будут квалифицироваться. Ожидается соответствующая домашняя обстановка, которая может обеспечить быструю доставку в больницу, если это необходимо, поддержку со стороны семьи или друзей и доступ к телефону.

В дополнение к антикоагуляции ACCP предложила выпускные компрессионные чулки, которые при более высоких давлениях (30-40 мм рт. Ст.) На лодыжках и более низкое давление вокруг колен — для пациентов с симптоматическим ТГВ. Использование должно начинаться как можно скорее после антикоагуляции. Однако данные не подтверждают, что эти чулки уменьшают риск посттромботического синдрома и не указывают на снижение рецидива ВТЭ. Использование предлагается в течение двух лет, хотя неудобства и дискомфорт могут уменьшить соблюдение. Ходьба также предлагается для тех, у кого нет сильной боли или отеков.

Если у человека нет медицинских проблем, препятствующих движению, после того, как человек начинает антикоагулянтную терапию, постельный режим не должен использоваться для лечения острого тромбоза глубоких вен. Существуют клинические преимущества, связанные с ходьбой и отсутствие доказательств того, что ходьба вредна, но людям с ТГВ причиняют вред постельному отдыху, за исключением случаев, когда это необходимо для медикаментов.

Вместо антикоагуляции последующий тест на визуализацию (обычно ультразвук) примерно на одну неделю после диагностики является вариантом для лиц с острым изолированным дистальным ТГВ без высокого риска расширения; если сгусток не растет, ACCP не рекомендует антикоагуляцию. Этот метод может помочь людям с высоким риском кровотечения. Однако пациенты могут выбирать антикоагуляцию по сравнению с последовательной визуализацией, чтобы избежать неудобств другого сканирования, если опасения по поводу риска кровотечения незначительны. При применении к симптоматическим пациентам с отрицательным исходным результатом ультразвука, серийное тестирование является неэффективным и экономически не эффективным.

IVC-фильтры, тромболизис и тромбэктомия

Фильтры нижней полой вены ( фильтры IVC) используются в предположении, что они уменьшают лёгочную эмболию, хотя их эффективность и профиль безопасности не установлены. В целом, они рекомендуются только в некоторых сценариях с высоким уровнем риска. ACCP рекомендовал их для лиц с противопоказанием к антикоагулянтному лечению, но не в дополнение к антикоагуляции, если только у человека с фильтром IVC, но без риска кровотечения, развивается острый проксимальный ТГВ. В этом случае предлагаются как антикоагуляция, так и фильтр IVC. NICE рекомендует фильтры с кавалером в условиях, когда кто-то с острым проксимальным ТГВ или легочной эмболией не может получать антикоагуляцию и что фильтр удаляется, когда антикоагуляция может быть безопасно запущена. Хотя сами фильтры IVC связаны с долгосрочным риском ТГВ, они не являются достаточным основанием для поддержания расширенной антикоагуляции.

Тромболизис представляет собой введение фермента (внутривенно или непосредственно в пораженную вену через катетер), который действует для ферментативного расщепления сгустков. Это может снизить риск посттромботического синдрома на треть и, возможно, снизить риск развития язвы ног, но связано с повышенным риском кровотечения. В настоящее время ACCP предлагает антикоагуляцию, а не тромболизис, но пациенты могут выбирать тромболизис, если предотвращение посттромботического синдрома перевешивает опасения по поводу сложности, риска кровотечения и стоимости процедуры. NICE рекомендует, чтобы тромболизис рассматривался у тех, у кого были симптомы менее двух недель, как правило, они имеют хорошую продолжительность жизни и низкий риск кровотечения.

Прогноз

Наиболее частым осложнением проксимального ТГВ является посттромботический синдром, который обусловлен снижением возврата венозной крови к сердцу. Некоторые симптомы посттромботического синдрома — это боль, отек, парестезия, а в тяжелых случаях — язва ног. По оценкам, 20-50% пациентов с ТГВ будут развиваться, а 5-10% развивают тяжелую форму. Лёгочная эмболия является самым серьезным осложнением проксимального ТГВ, и риск ЧП выше, когда сгустки присутствуют в бедре и тазу. Дистальный ТГВ сам по себе вряд ли ассоциируется с посттромботическим синдромом или лёгочной эмболией. Необработанная нижняя конечность ТГВ имеет 3% смертность от лёгочной эмболии, тогда как смертность, связанная с ТГВ верхних конечностей, встречается крайне редко. Наличие остаточного тромба после ТГВ часто встречается у меньшинства людей и увеличивает риск рецидива, хотя и в меньшей степени, чем повышенный D-димер. В течение 10 лет после ТГВ примерно треть людей будет иметь повторяющийся эпизод.

Экономика

Первоначальные затраты ТГВ для среднего госпитализированного пациента в США составляют около $7,700–$10,800. Последующие расходы ВТЭ в три месяца, шесть месяцев и год составляют около $5000, $10 000 и $33 000 долларов США соответственно; в Европе, три и шесть-месячные цифры около € 1800 и € 3200. Посттромботический синдром является существенным фактором, влияющим на последующие затраты на ТГВ. Ежегодные затраты на ТГВ в США составляют, по оценкам, от 5 млрд. Долл. США до 8 млрд. Долл. США, а средняя годовая стоимость одного обработанного лица составляет около 20 000 долл. США. Например, если 300 000 пациентов с симптоматическими ТГВ были обработаны по стоимости, составляющей в среднем 20 000 долларов США в год, это будет стоить 6 миллиардов долларов в год.

Научные направления

По состоянию на 2011 год три крупных рандомизированных контролируемых исследования — исследование норвежского CaVent, североамериканское испытание ATTRACT и голландское исследование CAVA — изучают эффективность и безопасность катетер-направленного тромболизиса. В 2012 году в двух исследованиях было обнаружено клиническое преимущество при приеме аспирина для предотвращения рецидива ВТЭ.