Послеродовые инфекции


Послеродовые инфекции — частая причина смерти, связанная с родами, — это воспаление родовых путей после рождения или аборта. Это может происходить в виде локализованных поражений промежности, вульвы и влагалища или может распространяться, вызывая эндометрит, параметрит, тазовый и бедренный тромбофлебит, перитонит и опасный для жизни эндомиопараметрит. В России, послеродовая инфекция развивается примерно у 10% беременных. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Причины

Возбудителями являются микроорганизмы: стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis и Escherichia coli. Большинство из этих организмов считаются нормальной вагинальной флорой, но известно, что они вызывают послеродовую инфекцию при наличии определенных предрасполагающих факторов.

Факторы риска развития послеродовой инфекции

Следующие факторы увеличивают риск послеродовой инфекции:

  •  анемия
  •  кесарево сечение
  •  частые вагинальные обследования во время родов
  •  половой акт после разрыва плодных оболочек
  •  инвазивные методы, такие как извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов
  •  ручное удаление плаценты
  •  плохое питание матери
  •  плохая гигиена
  •  преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек
  •  длительный внутренний мониторинг плода
  •  длительные роды
  •  задержка послеродовых фрагментов плаценты.

Осложнения

Любая послеродовая инфекция может привести к системной инфекции, что приведет к сепсису, бактериальному шоку и смерти. Другие осложнения включают легочную эмболию, остановка сердца и нарушение мозгового кровообращения.

Диагностика

Как правило, история показывает, что температура по крайней мере 38 ° C развивается через 2–3 дня после родов или в любые 2 дня подряд до 11-го дня, исключая первые 24 часа (лихорадка в течение первых 24 часов после родов может быть связана с обезвоживанием). Температура может увеличиться до 40,6 ° C. Пациент может также сообщать о ознобе, головной боли, недомогании и беспокойстве. При локальных поражениях промежности, вульвы и влагалища пациент может жаловаться на боль и дизурию. Осмотр может выявить воспаление и отек пораженного участка и обильные гнойные выделения.

Пациент с эндометритом может страдать от болей в спине и сильных сокращений матки, которые сохраняются после родов. Осмотр обнаруживает тяжелую, иногда неприятно пахнущую лохию. При пальпации выявляется чувствительная, увеличенная матка. При параметрите (тазовом целлюлите) в анамнезе могут быть болезненность влагалища, боль в животе и общая болезненность (боль может усиливаться по мере распространения инфекции). При тромбофлебите таза в анамнезе могут наблюдаться сильные повторные ознобы и резкие перепады температуры тела. Пациент может жаловаться на боль в нижней части живота или боку. Пальпация может выявить чувствительную массу над пораженным участком, которая обычно развивается около второй недели после родов.

Пациент с бедренным тромбофлебитом может сообщать о боли, скованности или припухлости в ноге или паху. Болезнь, лихорадка и озноб обычно начинаются через 10-20 дней после родов.

Осмотр выявляет воспаление или блестящий белый вид пораженной ноги. Пальпация обнаруживает признак Риеландера (пальпируемые вены внутри икры и бедра).

Обследование также может спровоцировать знак Пайра (боль в голени при надавливании на внутреннюю часть стопы) и знак Хоманса (боль в дорсифлексии стопы с вытянутым коленом). Эти признаки могут предшествовать тромбоэмболии легочной артерии. При перитоните лихорадка сопровождается тахикардией (более 140 ударов в минуту) и слабым пульсом. Пациент может жаловаться на икоту, тошноту, рвоту и диарею, а также постоянные, возможно, мучительные боли в животе.

Диагностические тесты

Развитие типичных клинических признаков, особенно лихорадки в течение 48 часов после родов, предполагает послеродовую инфекцию. При начальной оценке следует исключить экстрапельвиальные причины лихорадки (нагрубание молочных желез, мастит, пневмония, пиелонефрит и раневая инфекция).

Для подтверждения диагноза используют культуру лохии, крови, послеоперационного экссудата (от кесарева сечения или эпизиотомии), ткани матки или материала, взятого из манжеты влагалища.

Количество лейкоцитов через 36-48 часов после родов обычно выявляет лейкоцитоз (от 15000 до 30000 / мкл) и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

При обследовании органов малого таза при параметрите наблюдается уплотнение без гнойных выделений.

Кульдоскопия показывает уплотнение тазового придатка и утолщение. Красные, опухшие абсцессы на широких связках являются еще более серьезными, потому что разрыв приводит к перитониту.

Венография и допплерография помогают подтвердить тазовый или бедренный тромбофлебит.

Дифференциальный диагноз исключает цистит, пиелонефрит, аппендицит, тромбофлебит таза (септический), паралитическую кишечную непроходимость, вирусный синдром и мастит.

Лечение

Терапия обычно начинается с инфузии антибиотика широкого спектра действия для контроля инфекции в ожидании результатов культивирования. После идентификации заражающего организма следует назначить более специфический антибиотик (пероральный антибиотик может быть назначен после выписки).

Вспомогательные меры включают использование анальгетиков от боли; антикоагулянты, такие как гепарин, при тромбофлебите и эндометрите (после времени свертывания и частичного времени тромбопластина определяют дозировку); антисептики для местных поражений; и рвотные средства при тошноте и рвоте от перитонита. Изоляция или перевод из роддома в отдел патологии также могут быть предписаны.

Поддерживающий уход включает постельный режим, достаточное потребление жидкости, и меры по снижению температуры. Ситцевые ванны и лампы накаливания могут избавить от дискомфорта от местных поражений. Хирургическое вмешательство может потребоваться для удаления любых оставшихся продуктов зачатия или для удаления локальных поражений, таких как абсцесс при параметрите.

Лечение тромбофлебита бедренной кости требует теплых впитываний, подъема пораженной ноги, чтобы способствовать венозному возврату, и наблюдения за признаками легочной эмболии.