Неонатальная кома

Неонатальная кома представляет собой патологическое состояние, вызванное глубоким угнетением функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания и реакции на экзогенные раздражители и развивающееся у младенца в возрасте до 28 дней жизни.

Кома возникает как у доношенных, так и у недоношенных детей, и развивается сразу после рождения или спустя какое-то время на фоне заболевания. Коматозное состояние не является самостоятельным заболеванием, и всегда рассматривается в совокупности с другими симптомами.

Коматозное состояние развивается как на фоне органических повреждений мозга, так и при обменно-дистрофических нарушениях питания коры и подкорки и часто является терминальной стадией заболевания. У детей в период новорожденности кома возникает легче, чем у детей более старшего возраста, но прогноз при ней более благоприятный и степень восстановления функций ЦНС выше.

Факторами риска развития комы являются внутриутробная гипоксия, затяжные роды, родовая травма, недоношенность, эмбрио- и фетопатии (аномалии развития головного мозга и ЦНС, аномалии развития дыхательной, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем).

У новорожденных в силу особенностей ЦНС определение степени комы затруднено. Новорожденный в состоянии комы подлежит обязательной госпитализации и наблюдению в связи с риском остановки дыхания и сердечной деятельности.

Причины

Неонатальная кома имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее частыми причинами комы у новорожденных являются:

· Повреждения головного мозга, в т.ч. при родовой травме, инсульте, гипертонически-ишемической перинатальной энцефалопатии.

· Аномалии развития ЦНС.

· Инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).

· Метаболические нарушения (гипогликемическая кома при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом, печеночная кома, уремическая кома, кетоацитодическая кома, инфекционно-токсическая кома).

· Сепсис.

· Синдром дыхательных расстройств.

В патогенезе комы лежит угнетение деятельности центральной нервной системы и нарушение взаимосвязанной деятельности коры и подкорковых центров. Кома не вызывает органических нарушений в работе мозга, первично всегда поражение, вызванное основным заболеванием:

· при СДР угнетение нервной системы вызывается резко нарастающей гипоксией;

· в основе гипогликемической комы лежит снижение уровня глюкозы крови, вызывающее голодание и гибель клеток мозга;

· при внутричерепном кровоизлиянии происходит некроз участков мозга в результате повреждения и т.п.

Симптомы

Ведущий симптом комы – утрата сознания. Без утраты сознания о комы не говорят.

Развитию комы, как правило, предшествует клиника основного заболевания (кроме случаев врожденной комы).

В клинике различают 4 степени комы.

1 степень характеризуется отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители при сохранении болевой реакции в виде гримасы и попытки отдернуть конечность. Корнеальный рефлекс сохранен, реакция зрачков на свет не нарушена. Мышечные и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и сердцебиение не нарушены, рефлекс глотания сохранен.

2 степень характеризуется отсутствием реакции все виды раздражителей, включая болевой. Корнеальный рефлекс снижен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Отмечается патологическое дыхание (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса и т.п.), учащение сердцебиения, АД снижается. Появляются защитные пирамидальные рефлексы.

Важно! Дыхание Чейн-Стокса в норме может наблюдаться у детей младшего возраста и самостоятельно как признак умеренной и глубокой комы расцениваться не может.

3 степень комы проявляется угасанием корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет. Зрачки расширены. Глотательный рефлекс отсутствует. Мышечные и сухожильные рефлексы отсутствуют, защитные могут быть изменены или тоже отсутствуют. Наблюдаются расстройства дыхания, сердечной деятельности.

4 степень проявляется исчезновением самостоятельного дыхания и сердцебиения. Эта кома считается терминальной. Дыхание осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ. Возникают явления полиорганной недостаточности, которые со временем приводят к смерти.

Для комы характерны позотонические реакции по типу децеребрации и декортикации. Эти позы считаются неблагоприятными в прогностическом плане, т.к., как правило, свидетельствуют о тяжелом поражении ЦНС.

Диагностика

Диагностика комы складывается из данных клиники, объективного осмотра и дополнительных методов исследования.

Тщательно выясняется акушерский анамнез: течение беременности, характер и особенности родов, состояние ребенка после родов. Имеет значение наличие у матери эндокринных заболеваний, TORCH-инфекций в анамнезе (особенно на раннем сроке гестации).

Выясняются обстоятельства, предшествующие развитию комы.

При осмотре ребенка тщательно выясняется его неврологический статус. Объем исследований включает в себя:

· оценку уровня расстройства сознания;

· оценку способности ребенка к пробуждению;

· оценку реакции зрачков на свет, корнеального рефлекса, окулоцефалического рефлекса (для новорожденных со сроком гестации не менее 28 нед.);

· оценку двигательных реакций (поверхностные и глубокие рефлексы).

В клинике для диагностики степени угнетения сознания ребенка применяется шкала комы Глазго.

Проводится осмотр всех органов и систем ребенка для выяснения основного заболевания. Обращается внимание на наличие запаха в выдыхаемом воздухе (печеночного, аммиачного, запаха ацетона и т.п.), наличие желтухи, геморрагий на коже, следов травм. Измеряется температура и АД.

Дополнительно в зависимости от предполагаемого диагноза назначаются биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, спинномозговая пункция, эхо-ЭГ, допплерография, ЭЭГ, КТ головы, ЭКГ и другие методы исследования.

Осложнения

Кома сама по себе является осложнением многих заболеваний. При коме часто развиваются нарушения дыхания и сердцебиения, полиорганная недостаточность. Угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров ведет к неспособности ребенка дышать и поддерживать артериальное давление самостоятельно. Сердечную деятельность у таких детей поддерживают медикаментозно. Дыхание осуществляется с помощью аппарата ИВЛ.

Кома всегда являются угрожающим жизни состоянием.

Прогноз

Прогноз в большей степени определяется основным заболеванием. Процесс выздоровления (выхода из комы) занимает от нескольких минут до нескольких лет. В большей степени срок жизни ребенка в коме определяется морально-этическими принципами.

Выход из комы может проходить в различные состояния.

· Вегетативное состояние. Ребенок самостоятельно дышит, поддерживает АД, кормится. Активность коры отсутствует.

· Апаллический синдром. Сон и бодрствование сменяют друг друга, ребенок открывает глаза, зрачки реагируют на свет. Двигательной активности нет, отмечаются параличи. Психика не развивается, наблюдается выраженное слабоумие.

· Акинетический мутизм. Ребенок плачет, следит глазами за движущимся предметом, поворачивается в ответ на звук, способен к самостоятельным движениям. Говорить ребенок не может до конца жизни, но понимает несложные предложения.

· Восстановление. Происходит полное восстановление функций мозга, развитие психики продолжается, в положенное время ребенок учится сидеть, ходить, говорить. Может отмечаться остаточная церебральная симптоматика.

Профилактика комы не разработана.