Нарушения тика

Тиковые расстройства представляют собой группу из трех расстройств, которые включают синдром Туретта, хроническое двигательное или голосовое расстройство и транзиторное расстройство. Хотя они патофизиологически сходны, эти расстройства различаются по степени тяжести и прогнозу.

Все тиковые расстройства, обычно известные просто как «нервные тики», представляют собой непроизвольные, спазматические, периодические и бесцельные двигательные движения или вокализации. Эти расстройства классифицируются как двигательные или голосовые, а также простые или сложные. Тики начинаются до 18 лет. Средний возраст начала синдрома Туретта — 7 лет, но это расстройство может возникать уже в возрасте 2 лет. Все тиковые нарушения встречаются в три раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Временные тики обычно самоограничены, но синдром Туретта проявляет хроническое течение, характеризующееся ремиссиями и обострениями.

Причины

Хотя их точная причина неизвестна, в некоторых семьях чаще встречаются тиковые расстройства, что указывает на генетическую причину. Тики обычно развиваются, когда ребенок испытывает чрезмерную тревогу, обычно связанную с нормальным созреванием. Тики могут быть ускорены или усугублены применением фенотиазинов и стимуляторов центральной нервной системы (ЦНС) или травмой головы.

Классификационные тики

Согласно DSM-IV, моторные и вокальные тики классифицируются как простые или сложные. Однако границы этих категорий остаются неясными. Кроме того, комбинации тиков могут происходить одновременно.

Моторные тики

Простые двигательные тики включают мигание глаз, подергивание шеи, пожимание плечами, рывки головой, повороты головы, выпячивание языка, прикус губ или языка, прикус ногтей, выдергивание волос и гримасу на лице.

Некоторыми примерами сложных двигательных тиков являются жесты на лице, поведение по уходу за собой, удары или укусы, прыжки, прикосновения, приседания, глубокие сгибы колен, повторение шагов, вращение при ходьбе, штамповка, обоняние объекта и имитация движений человека, который наблюдается (эхопраксия).

Вокальные тики

Примерами простых вокальных тиков являются кашель, прочистка горла, ворчание, нюхание, фырканье, шипение, щелчки, визг и лай.

Сложные вокальные тики могут включать повторение слов вне контекста; использование социально неприемлемых слов (оскорбления), многие из которых являются непристойными (маты); или повторение последнего услышанного звука, слова или фазы другого человека (эхолалия).

Осложнения

Тяжелые компульсивные движения, связанные с синдромом Туретта, могут привести к физическим травмам, включая слепоту после отслоения сетчатки, ортопедические расстройства, дерматологические осложнения и даже членовредительство. Пациент также может испытывать нарушение социальной, академической или профессиональной деятельности из-за отказа других или беспокойства о тиках в социальных ситуациях.

Стрессовые расстройства с физическими проявлениями

В дополнении к тиковым расстройствам, другие расстройства, связанным со стрессом, которые производят физические признаки у детей включают заикание, функциональный энурез, функциональный энкопрез, лунатизм и кошмарные сновидения.

Заикание

Характеризуется нарушениями ритмов речи с повторениями и колебаниями в начале слов, заикание также может включать движения дыхательных мышц, плеч и лица.

Заикание может быть связано с умственной тупостью, плохим социальным фоном и историей травмы при рождении. Это расстройство наиболее чаще всего встречается у детей со средним или высоким интеллектом, которые боятся, что не смогут оправдать ожидания социально стремящихся, ориентированных на успех семей.

Связанные с этим проблемы могут включать в себя низкую самооценку, напряжение, беспокойство, унижение и уход из социальных ситуаций из-за страха заикания.

Около 80% заикающихся выздоравливают после 16 лет. Оценка и лечение у патолога речи учит заикающего ставить одинаковый вес на каждый слог в предложении, правильно дышать и контролировать тревогу.

Функциональный энурез

Функциональный энурез характеризуется преднамеренным или непроизвольным мочеиспусканием, обычно в течение ночи (ночной энурез). Считается нормальным у детей до 3 или 4 лет, функциональный энурез встречается примерно у 40% детей в этом возрасте и сохраняется у 10% до 5 лет, у 5% до 10 лет и у 1% мужчин до 18 лет. Нарушение сохраняется дольше у мужчин.

Причины могут быть связаны со стрессом в жизни ребенка, таким как рождение родного брата, переезд в новый дом, развод, разлука, госпитализация, неправильное обучение туалету (непоследовательное, требовательное или карательное), а также нереалистичные обязанности, которые не соответствующий возрасту.

Связанные с этим проблемы включают низкую самооценку, социальную изоляцию от сверстников из-за остракизма и насмешек, а также гнева, отвержения и наказания со стороны лиц, осуществляющих уход.

Родителям рекомендуется избегать карательных реакций, которые обременяют ребенка дополнительным стрессом и чувством вины. Фактическое отношение помогает ребенку научиться контролировать свою функцию мочевого пузыря без чрезмерного стресса.

Если энурез сохраняется до позднего детства, может помочь лечение имипрамином (тофранилом).

Предостережение. Тофранил может вызывать симптомы, похожие на шизофрению, у маленьких детей.

Важно обратить внимание, чтобы ребёнок спал в тёплой постели. Сон в холодной постели вызывает мочегонную реакцию в организме, в итоге мочевой пузырь переполняется. Важно обратить внимание, чтобы ребёнок не спал на синтепоновых подкладках и не укрывался синтепоновым одеялом: они не обладают влагапоглащающими и влагопропускающими свойствами и в итоге постель становиться мокрой и ребёнок мёрзнет во сне.

Функциональный энкопрез

Выделение фекалий в одежду ребенка или неподходящие сосуды, функциональный энкопрез связан с низким интеллектом, церебральной дисфункцией или другими симптомами развития, такими как отставание в развитии языка.

Предрасполагающие факторы могут включать психосоциальный стресс, а также неадекватное или непоследовательное обучение туалету, одобрительное дуракаваляние.

Сопутствующие проблемы могут включать подавленный гнев, отказ от сверстников в социальных отношениях и потерю чувства собственного достоинства.

Лечение включает в себя побуждение ребенка приходить к своим родителям в случае «несчастного случая». Поощряйте родителей помогать ребенку, давая ему чистую одежду без критики и наказания. Медицинский осмотр должен быть выполнен, чтобы исключить любое физическое расстройство. Может потребоваться терапия для детей, взрослых и семей, чтобы уменьшить гнев и разочарование по поводу развития ребенка и исправить методы воспитания.

Лунатизм и кошмары во сне

Во время лунатизма ребенок спокойно встает с постели в состоянии измененного сознания и ходит без каких-либо последующих воспоминаний. При кошмарах во сне он просыпается в ужасе, в состоянии затуманенного сознания, часто не в состоянии распознать родителей и знакомое окружение. Визуальные галлюцинации распространены.

Ужасы во сне являются нормальным явлением развития у детей в возрасте от 2 до 3 лет, которое обычно происходит в течение от 30 минут до 3,5 часов после начала сна. Тахикардия, тахипноэ, потоотделение, расширенные зрачки и пилоэрекция связаны с ужасами сна. Ребенок также может бояться одиночества.

Ребёнок должен иметь доступ к родителям ночью. Ужасы сна, как правило, самоограничиваются и проходят в течение нескольких недель.

Результаты оценки

Результаты оценки варьируются в зависимости от типа тикового расстройства. Осмотр, в сочетании с историей пациента, может выявить специфические двигательные или голосовые паттерны, которые характеризуют тик, а также частоту, сложность и ускоряющие причины. Пациент или его семья могут сообщить, что тики случаются самопроизвольно много раз в день.

Обратите внимание, что некоторые ситуации усугубляют тики. Все тиковые расстройства могут усугубляться стрессом, и они обычно заметно уменьшаются во время сна. Пациент также может сообщить, что они происходят во время занятий, требующих концентрации, таких как чтение или шитье или обдумывания полученной информации.

Определите, может ли пациент контролировать тики. Хотя он может воспринимать тик как непреодолимый, большинство пациентов могут, сознательно приложив усилия, контролировать их в течение коротких периодов времени.

Психосоциальная оценка может выявить основные стрессовые факторы, которые вызывают тик. Кроме того, могут быть выявлены проблемы с социальной адаптацией, отсутствием чувства собственного достоинства и депрессией.

Диагностические критерии

Диагноз тикового расстройства основан на выполнении критериев, задокументированных в DSM-IV.

Для синдрома Туретта:

В течение некоторого времени во время болезни присутствовали как множественные моторные, так и один или несколько голосовых тиков, хотя не обязательно одновременно.
Тики происходят много раз в течение дня почти каждый день или периодически в течение более 1 года.
Начало наступления до 18 лет.
Возникновение происходит не только при известных заболеваниях ЦНС.

Для хронического моторного или голосового расстройства:

Моторные или голосовые тики, но не оба, присутствовали в течение некоторого времени во время болезни.
Тики происходят много раз в день, почти каждый день или с перерывами в течение более 1 года.
Начало наступления до 18 лет.
Для возникновение не обязательно наличие заболевания ЦНС.

Для временного тика:

Присутствуют одиночные или множественные моторные или вокальные тики.
Тики происходят много раз в день, почти каждый день, по крайней мере, в течение 4 недель, но не более 12 месяцев подряд.
Пациент не имеет в анамнезе синдрома Туретта или хронического двигательного или речевого расстройства.
Начало наступления до 18 лет.
Для возникновение не обязательно наличие заболевания ЦНС.

Все тиковые расстройства вызывают выраженный дистресс или значительное нарушение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.

Лечение

Эффективное лечение требует коррекции лежащей в основе психопатологии путем выявления и устранения источников тревоги, стресса и интрапсихического конфликта пациента. Без коррекции основной психопатологии, принуждение пациента контролировать тики будет безуспешным; он может сделать это только на короткое время, а затем только с интенсивными усилиями. Методы модификации поведения и оперантного обусловливания являются успешными, когда пациент испытывает слабые тики.

Никакие лекарства не помогают при лечении переходных тиков. Галоперидол считается препаратом выбора, если у пациента синдром Туретта. Пимозид, пероральный препарат, блокирующий дофамин, может быть заменен у пациентов, которые не переносят или плохо реагируют на галоперидол. Кроме того, клоназепам или клонидин могут быть предписаны для лечения.

Ключевые результаты лечения

— Пациент укажет, что социальные отношения улучшились, а негативные чувства уменьшились.

— Пациент будет озвучивать чувства, связанные с чувством собственного достоинства.

— Пациент постепенно включится в самообслуживание и процесс принятия решений.

— Пациент будет участвовать в социальных взаимодействиях с другими.

— В устной и поведенческой форме пациент продемонстрирует снижение негативной самооценки.