Дородовые кровотечения


Кровотечение до родов определяется как кровотечение из половых путей или в половых путях после 28-й недели беременности, но до рождения ребенка (третий триместр). В качестве нижней границы жизнеспособности плода берется 28-я неделя. Заболеваемость составляет около 3% среди родов в стационаре.

Причины кровотечений перед родом подразделяются на следующие категории.

причины дородовых кровотечений

Данные не дают точной картины заболеваемости различными категориями. Однако в среднем частота случаев предлежания плаценты, отслойки плаценты и неопределенной группы практически одинакова.

к оглавлению ↑

Предлежание плаценты

Когда плацента имплантируется частично или полностью над нижним сегментом матки (над и рядом с внутренним зевом), это называется предлежанием плаценты.

Около трети случаев кровоизлияний в родах относятся к предлежанию плаценты. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,5% до 1% среди родов в стационаре. В 80% случаев он встречается у многоплодных женщин. Заболеваемость возрастает после 35 лет и при многоплодной беременности. Интервал между родами снижает частоту предлежания плаценты.

Точная причина имплантации плаценты в нижнем сегменте не известна. Следующие теории считаются основными.

  • Теория сбрасывания: оплодотворенная яйцеклетка опускается вниз и имплантируется в нижний сегмент. Причиной может быть плохая децидуальная реакция в верхнем сегменте матки. Неспособность zona pellucida исчезнуть во времени может быть гипотетической возможностью. Это объясняет формирование предлежания центральной плаценты.
  •  Стойкость хорионической активности в капсульной оболочке и её последующее развитие в капсульную плаценту, которая вступает в контакт с децидуальной верой нижнего сегмента могут объяснить образование меньших степеней предлежания плаценты.
  •  Дефектное децидуальное действие приводит к распространению ворсин хориона по широкой области в стенке матки для получения питания. Во время этого процесса не только плацента становится перепончатой, но и проникает в нижний сегмент, вызывая увеличение размеров плаценты.
  • Большая площадь поверхности плаценты, как при беременности близнецами, может проникать в нижний сегмент.

Предлежание плаценты может быть диагностировано с помощью УЗИ. Влагалищное обследование для диагностики предлежания плаценты не следует проводить, так как оно вызывает сильное кровотечение.

к оглавлению ↑

Прогноз

По всему миру значительно снизились показатели материнской смертности при предлежании плаценты. Способствующие факторы:

  • ранняя диагностика (диагноз может быть поставлен даже до кровотечения);
  • бесплатное наличие средств для переливания крови;
  • сильнодействующие антибиотики;
  • более широкое использование кесарева сечения с опытным анестезиологом и;
  • умение и суждение, с которым ведутся дела.

Материнская смертность. Все эти факторы привели к снижению материнской смертности от предлежания плаценты до менее чем 1% или даже до нуля в некоторых центрах. Но в развивающихся странах из-за больших пробелов в расширении медицинских учреждений, а также различий в профиле пациентов между городским и обширным сельским населением материнская смертность от предлежания плаценты в больничной статистике колеблется от менее 1% до выше 5%. Значительное количество пациентов срочно отправляется в главную больницу после повторных приступов кровоизлияния, часто с анамнезом вагинального обследования. Неадекватная дородовая помощь, задержка в обращении, дорожные и транспортные трудности способствуют плохому результату. Конечными причинами смерти являются кровотечение и шок. Заболеваемость несколько повышена из-за кровоизлияния и оперативного родоразрешения. Риск рецидива предлежания плаценты при последующей беременности увеличивается в 8 раз.

Перинатальная смертность. Снижение перинатальной смертности в основном обусловлено разумным продлением ожидаемого лечения, тем самым уменьшая потери от недоношенных, разумное использование кесарева сечения, что значительно уменьшает потери от гипоксии и улучшения в отделении ухода за новорожденными. Но все же перинатальная смертность колеблется в пределах 10–25%. Причинами смерти являются:

  • недоношенность;
  • асфиксия и
  • врожденный порок развития.
к оглавлению ↑

Отслойка плаценты

Это одна из форм кровоизлияний до родов, когда кровотечение происходит из-за преждевременного отделения нормально расположенной плаценты. В некоторых случаях используются синонимы: случайное кровотечение или преждевременное отделение плаценты.

Отслойка плаценты диагностируется в основном клинически и подтверждается лабораторными исследованиями, УЗИ или МРТ.

Факторы риска отслойки плаценты: увеличение материнского возраста, увеличение паритета, гипертония, тромбофилия, быстрая декомпрессия матки (многоводие), травма или курение.

Искусственные роды осуществляются в большинстве случаев отслойки плаценты. Бетаметазон назначается для ускорения созревания легких плода. Лечение отслойки плаценты во время беременности производится редко.

к оглавлению ↑

Типы

Явный: после отделения плаценты кровь проникает вниз между мембранами и децидуальной оболочкой. В конечном итоге кровь выходит из цервикального канала, чтобы быть видимой снаружи. Это самый распространенный тип.

Скрытный: кровь собирается за отделенной плацентой или собирается между мембранами и децидуальной оболочкой. Собранная кровь предотвращается от выхода из шейки матки представительной частью, которая давит на нижний сегмент. Иногда кровь может просочиться в амниотический мешок после разрыва мембран. Ни при каких обстоятельствах кровь не видна снаружи. Этот тип встречается редко.

Смешанный: в этом типе некоторая часть крови собирается внутри (скрыта), а часть вытесняется (раскрывается). Обычно один тип преобладает над другим. Это происходит довольно часто.

Кровотечение почти всегда материнское. Но плацентарный разрыв может вызвать кровотечение плода.

Общая заболеваемость составляет около 1 на 200 родов. В зависимости от степени (частичной или полной) и интенсивности отделения плаценты это является значительной причиной перинатальной смертности (15–20%) и материнской смертности (2–5%). В последние годы диагностируется все больше случаев отслойки плаценты.

к оглавлению ↑

Непрерывное кровотечение

Точная причина влагалищного кровотечения на поздних сроках беременности не совсем понятна в нескольких случаях. Диагноз неклассифицированного кровотечения следует ставить после исключения предлежания плаценты, отслойки плаценты и местных причин. Разрыв vasa previa, маргинальное синусовое кровоизлияние, околоплодная плацента, выраженная децидуальная реакция на эндоцервикс или чрезмерное проявление могут быть возможной причиной такого кровотечения.

Vasa Previa: неподдерживаемые пупочные сосуды в velamentous плаценте лежат ниже предлежащей части и пересекают шейный отдел. Эти сосуды разрываются либо самопроизвольно, либо при разрыве оболочек. Цветовой допплер (TVS) полезен для антенатальной диагностики. Смертность плода высока (50%) из-за кровопускания плода. Обнаружение ядросодержащих эритроцитов (щелочно-денатурационный тест Зингера) или гемоглобина плода (тест на денатурацию щелочи) является диагностическим методом. Вагинальное кровотечение часто связано с дистрессом плода (тахикардия, синусоидальное отслеживание FHR).

Лечение зависит от гестационного возраста плода, тяжести кровотечения, персистенции или рецидива кровотечения. Центр должен быть оборудован соответствующими учреждениями по уходу за новорожденными с учетом преждевременных родов.

Учитывая риск кровотечения, пациент с подтвержденной предлежанием нуждается в антенатальном поступлении на 28–32 неделе беременности. Ожидаемое лечение может быть сделано в отдельных случаях для зрелости легких плода, аналогично предлежанию плаценты.

В любом случае с кровотечением vasa previa, роды должны быть выполнены по категории 1 экстренного кесарева сечения. Внутри родовой диагноз vasa previa, требует оперативного родоразрешения.

Случай подтвержденного предлежания vasa в срок (≥37 недель) должен быть поставлен путем кесарева сечения до начала родов.

Новорождённым может потребоваться переливание крови.

Вам также может понравиться