Синдром отмены у новорождённых

Синдром отмены у новорождённых или синдром неонатальной абстиненции ( СНА ) — это синдром отмены у младенцев после рождения, который возникает у новорожденных, которые подвергались привыканию к наркотикам, психоактивным веществам или лекарствам, отпускаемым по рецепту, во время нахождения в утробе матери.

Симптомы отмены могут длиться месяцами после рождения.

Существует два типа СНА: пренатальный и постнатальный.

• Пренатальный СНА вызван прекращением приема препаратов беременной матерью.
• Постнатальный СНА вызван прекращением приема таких препаратов, как фентанил или морфин, используемые для лечения боли у новорожденных.

Хроническая экспозиция опиоидов является наиболее распространенным источником СНА.

Ниже перечислены наркотики и лекарства, часто связанные с неонатальными проблемами.

Опиаты и наркотики включают следующее:

• Кодеин
• Фентанил
• Героин
• Метадон
• Меперидин (Демерол)
• Оксикодон
• Морфий
• Гидроморфон (Дилаудид)
• Буторфанол (Stadol)
• Пентазоцин
• Пропоксифен (Дарвон)
• Хлордиазепоксид
• Бупренорфин

Другие препараты включают следующее:

• Барбитураты
• Кофеин
• Кокаин
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Антигистаминные средства (Димедрол, гидроксизин)
• Спирт этиловый
• Марихуана
• Никотин
• Фенциклидин
• Мепробамат
• Глютетимид
• Этхлорвинол
• Диазепам и лоразепам

Механизм действия

Наркотики и химикаты проходят через плаценту, которая соединяет ребенка с матерью в утробе матери. Ребенок становится зависимым от препарата вместе с матерью. Если мать продолжает употреблять наркотики в течение недели или около того до родов, ребенок будет зависеть от препарата при рождении. Поскольку ребенок больше не получает препарат после рождения, симптомы отмены могут возникать, когда препарат медленно выводится из организма ребенка.  Никотин, лекарства и алкоголь имеют побочные эффекты, связанные с небезопасными высокими дозами, но разные новорожденные могут реагировать по-разному. Новорожденные менее способны метаболизировать наркотики, и поэтому вещество остается в их организме в течение относительно более длительного периода времени по сравнению с теми, кто старше и имеет полностью функционирующие печень и почки.

Зависимость или толерантность  обусловлены прохождением наркотиков через плацентарный барьер; это происходит в различной степени, в зависимости от фармакокинетических свойств отдельных лекарств. Вещества, действующие на центральную нервную систему (ЦНС), обычно высоко липофильные и имеют относительно низкий молекулярный вес. Эти характеристики облегчают переход от материнского к эмбриональному кровообращению с быстрым уравновешиванием свободного лекарственного средства между матерью и плодом. Когда наркотики пересекают плаценту, они, как правило, накапливаются в плоде из-за незрелости почечной функции и ферментов, используемых для метаболизма. Нарушение трансплацентарного прохода лекарств при рождении приводит к развитию синдрома отмены.

Неонатальный абстинентный синдром (НАС) часто является многосистемным расстройством, которое часто включает в себя систему ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вегетативную нервную систему и дыхательную систему. Проявления НАС зависят от различных факторов, включая используемое лекарственное средство, его дозу, частоту использования и собственный метаболизм ребенка и выделение активного соединения или соединений. Кроме того, пренатальный НАС зависит от последнего внутриутробного воздействия препарата на плод и метаболизм лекарственного средства у матери и время его выведения. Вывод, как правило, зависит от периода полувыведения препарата; чем дольше период полураспада, тем позднее начинается отмена. Более длительный период полувыведения также связан со снижением вероятности НАС у младенца.

Конкретные эффекты незаконных веществ сложны и зависят от типа вещества, частоты и продолжительности использования, дозы, пути потребления вещества и сроков воздействия вещества в период гестации.

Признаки и симптомы

Симптомы  зависят от различных факторов, в том числе от типа препарата, используемого матерью, количества лекарств, которые она использовала, как долго она использовала этот препарат и как тело матери выводит лекарство.

Симптомы часто начинаются в течение одного-трех дней после рождения, но могут занять до недели. Из-за этого младенцу, возможно, необходимо будет находиться в больнице для наблюдения и диагностики в течение недели. Отказ из разных лекарств, включая предписанные лекарства, и никотин от курения, вырабатывают различные симптомы у матери и ребёнка. Неонатальный абстинентный синдром может возникать, когда беременная женщина принимает опиоиды, такие как героин , кодеин , оксикодон , метадон или бупренорфин . Бензодиазепины , барбитураты и некоторые антидепрессанты ( СИОЗС ) могут вызывать зависимость у младенца, находясь в матке. Тяжесть симптомов отмены у новорожденных может зависеть от способа введения, используемого матерью. Метаболизм и элиминация препарата из системы матери и длительность приема препарата также будут влиять на развитие симптомов отмены у новорожденных.  Более серьезные результаты могут включать в себя раздражительные или нервные симптомы, проблемы с кормлением и диарею. Симптомы варьируются в зависимости от того, какие вещества были использованы.  История злоупотребления у матери до рождения увеличивает вероятность того, что у ребенка появятся симптомы отмены.

Как правило, ребенок с симптомом отмены имеет характерный крик. Он может быть описан как пронзительный, непрекращающийся и пронзительный. Новорожденный, с синдромом отмены наркотиков или алкоголя, может иметь гипертонию и судороги. Могут наблюдаться судороги, повышенный рефлекс Моро, тремор, раздражительность и нарушения сна.

Респираторные симптомы синдрома отмены включают в себя высокую температуру, тахипноэ, апноэ, заложенность носа, потеря обоняния, пятнистую кожу и зевоту.

Синдром отмены может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как плохой аппетит, срыгивание, рвота и диарея. Сосательный рефлекс может быть непрекращающимся и непостоянным.  Младенцы матерей, употребляющих наркотики на протяжении всей беременности, могут иметь долгосрочные проблемы.

Отмена опиатов

Опиаты оказывают наиболее драматическое воздействие как на мать, так и на плод. Помимо симптомов отмены, общие данные у младенцев, подвергшихся воздействию опиатов, включают низкий вес при рождении, недоношенность и задержку внутриутробного развития. Из-за его короткого периода полувыведения, вывод героина может начаться уже через 24 часа после рождения и обычно достигает пика в течение 48-72 часов у 50-80% младенцев, рожденных от матерей, которые зависят от героина. Некоторое замедленное изъятие может произойти до 6 дней после рождения.

Отмена метадона

У младенца, уходящего от метадона, могут возникнуть проблемы со сном, судороги и более высокий риск смерти от синдрома внезапной младенческой смерти. Синдром отмены метадона проходит через 7-14 дней. Если ребенок недоношенный, то он имеет более низкий риск развития серьезных симптомов. Рождённые <35 недель  беременности имеют более низкие показатели абстиненции ЦНС, чем у доношенных детей. Это может быть связано с тем, что недоношенные новорожденные, возможно, подвергались воздействию меньшего количества лекарственного средства, обладают незрелой нервной системой и низким слоем жировой ткани.

Терапия метадоном является приемлемой формой терапии для зависимых от опиатов беременных женщин с конца 1960-х годов. В настоящее время это рекомендуемое лечение для зависимых от опиоидов беременных женщин; при правильном использовании метадон считается относительно безопасным для плода. Было показано, что метадон снижает уровень незаконного поведения, улучшает пренатальную помощь и акушерские исходы, а также предотвращает острый психоз у матери, в случае гибели плода. Однако использование метадона у матери также связано с СНА, а его воздействие на плод аналогично воздействию героина. Период полураспада метадона длится более 24 часов, а фаза острой отмены может произойти в течение первых 48 часов после рождения и до 7-14 дней. В некоторых случаях синдром отмены может произойти через 6 месяцев после рождения. У младенца, уходящего от метадона, могут возникнуть проблемы со сном, судороги и более высокий риск смерти от синдрома внезапной младенческой смерти. Тромбоцитоз может возникать на второй неделе жизни и может продолжаться до возраста 4 месяцев.

Отмена героина 

Младенец, родившийся с зависимостью от героина, скорее всего, рождается недоношенным и имеет примесь мекония в околоплодных водах. Вывод героина наблюдается в течение 48-72 часов после рождения.

Отмена амфетамина и кокаина

Младенец, родившийся с зависимостью от амфетамина, скорее всего будет недоношенным. Он может также иметь пониженную массу тела при рождении. Он может проявлять признаки дыхательной недостаточности, инфекции, преувеличенный рефлекс испуга, нарушения режима сна. После рождения ребенок может иметь плохой прирост веса, частые инфекции, задержки развития и эмоциональные проблемы.

Кокаин и амфетамины являются стимуляторами с мощными вазоконстрикторными эффектами, которые стимулируют высвобождение и блокируют обратный захват нейротрансмиттеров допамина, адреналина, норадреналина и серотонина.
Кокаин, мощный стимулятор ЦНС, изменяет основные нейротрансмиттеры и быстро пересекает плаценту. Нейроповеденческие аномалии часто встречаются у новорожденных с внутриутробным воздействием кокаина, чаще всего на 2-3-й день после родов. Поскольку кокаин или его метаболиты могут быть обнаружены в неонатальной моче до 7 дней после родов, наблюдаемые аномалии у  младенцев могут отражать эффект препарата, а не его синдром отмены. Ранние исследования показали, что новорожденные, подвергшиеся воздействию кокаина, проявили гиперактивный рефлекс Моро, нервозность и чрезмерное сосание. Более поздние исследования не подтверждают, что новорожденные, подвергшиеся воздействию кокаина, поведенчески отличаются от неэкспонированных младенцев. Неразрешенный вопрос заключается в том, действует ли кокаин для ограничения роста головы или нарушения мозгового развития. Возможен синергетический эффект между кокаином и другими токсинами ЦНС.

Отмена алкоголя 

Употребление алкоголя матерью до рождения может вызвать серьезные долгосрочные последствия для новорожденного, ребенок может также родиться с зависимостью от алкоголя. Вывод алкоголя у новорожденного вызывает судороги, повышенный мышечный тонус, преувеличенный рефлекс страха, раздражительность и нервозность.

Отмена марихуаны 

Новорожденные, подвергшиеся воздействию марихуаны внутриутробно могут  проявлять признаки токсичности никотина, такие как тахикардия, плохая перфузия, раздражительность и плохое питание.

Синдром отмены марихуаны может инициировать преждевременное рождение и окрашивание меконием.

Лизергиновая кислота (ЛСД)

Использование ЛСД матерью вызывает симптомы отмены. Использование нескольких лекарств вместе с ЛСД может замаскировать симптомы отмены. Симптомы отмены проявляются как гипертония, тремор, плохое питание и нерегулярное питание.

Кофеин и никотин 

Симптомы отмены никотина могут проявляться после пяти дней после родов и длиться месяцами. Симптомами отмены никотина у младенца являются возбудимость и гипертоничность.

Никотин переносится через плаценту и может достигать концентраций на 15% выше, чем у матери.

Рвота, чрезмерный плач и трудности сна могут наблюдаться у младенцев, с синдромом отмены кофеина. Метилксантин накапливается в крови грудных детей, матери которых регулярно потребляют кофеин.

Отмена седативных препаратов

Седативно-гипнотические средства, такие как бензодиазепины и барбитураты, имеют еще более длительный период полувыведения, и синдром отмены может начаться только после того, как ребенок был выписан из больницы (возраст 2 недели).

Диагностика 

Подтверждение наличия вывода у новорожденного может быть оценено по результатам детальной истории болезни у матери. В некоторых случаях синдром отмены у новорожденных  может быть ошибочно принят за расстройства центральной нервной системы. Обычно анализы, которые при этом проводятся, — это общий анализ крови, анализ волос, история лекарственного средства (матери и ребенка), уровни щитовидной железы, электролитов и уровень глюкозы в крови. Рентгенограмма грудной клетки может подтвердить или опорочить наличие сердечных дефектов.  Диагноз для младенцев с признаками отмены может быть подтвержден с помощью тестов на наркотики мочи или стула ребенка. Моча матери также будет проверена.

Существует не менее двух разных систем оценки для синдрома отмены новорожденных. Одна из проблем заключается в том, что они были разработаны для оценки вывода опиатов. Решение о лечении новорожденного может основываться по шкале Финнеган.

Предотвращение

Материнское воздержание от злоупотребления психоактивными веществами предотвращается у новорожденного. В некоторых случаях предписанные лекарства могут быть прекращены во время беременности, чтобы предотвратить зависимость у ребенка. Некоторые предписанные лекарства не должны быть остановлены без медицинского наблюдения, иначе может произойти вред.  Показания, что женщине нужна помощь, если она:

• Использует лекарства, не связанные с заболеванием
• Использует препараты, ей не предписанные
• Использует алкоголь или табак

Если она уже беременна и принимает лекарства, которые ей не предписаны, она может поговорить с врачом о том, как лучше всего держать ребенка в безопасности. Некоторые лекарства не следует останавливать без медицинского наблюдения, иначе можно нанести вред. Ваш поставщик медицинских услуг будет знать, как лучше всего управлять рисками.

Лечение

Лечение зависит от принимаемого препарата, общего состояния здоровья младенца, оценки абстиненции и того, родился ли ребенок преждевременно или нет. Неонатологи будут внимательно следить за новорожденным в течение недели после рождения, чтобы выявить признаки симптомов отмены, проблемы с кормлением и увеличение веса. Младенцы, у которых частая рвота или которые очень обезвожены, могут нуждаться в получении жидкостей через вену.

Некоторые дети с тяжелыми симптомами нуждаются в лекарствах, таких как метадон и морфин, для лечения симптомов отмены. Этим детям может потребоваться пребывание в больнице в течение нескольких недель или месяцев после рождения. Цель лечения — назначить ребенку лекарство, подобное тому, которое использовала мать во время беременности, и постепенно уменьшать дозу с течением времени. Это помогает отучить ребенка от препарата и снимает симптомы отмены.

Если симптомы тяжелые, особенно если используются другие препараты, может быть добавлено второе лекарственное средство, такое как фенобарбитал или клонидин. Грудное вскармливание также может быть полезно, если мать находится в программе лечения метадоном или бупренорфином без использования других наркотиков.

Младенцы с синдромом отмены  часто имеют тяжелую сыпь под подгузниками или другими участками кожи. Это требует лечения специальной мазью или кремом. У младенцев также могут быть проблемы с кормлением или медленным ростом. Эти проблемы могут потребовать более высококалорийных кормлений, которые обеспечивают большее питание и более мелкие порции, предоставляемые чаще. Цели управления — минимизировать отрицательные результаты и способствовать нормальному развитию.

Постнатальный САН приводит к резкому прекращению опиоидной анальгезии, обычно после длительного воздействия препарата. Фентанил является наиболее часто используемым обезболивающим препаратом в отделении интенсивной терапии новорожденных. Это мощный, быстродействующий синтетический опиоид с относительно отсутствием гемодинамических побочных эффектов. Клинические исследования показали, что непрерывные вливания фентанила и морфина вызывают высокий уровень отмены опиоидов при введении у критически больных детей. Считается, что толерантность и физическая зависимость развиваются быстрее с более короткодействующими препаратами и после непрерывных инфузий, а не с прерывистым введением. Толерантность и абстинентные симптомы могут возникать после 5 или более дней непрерывной инфузии фентанила. Это происходит чаще с фентанилом, чем с морфином.

Поддерживающие меры

Подходы, не связанные с медикаментами для лечения неонатальных симптомов, включают пеленание младенца в одеяло, минимизация воздействия  окружающей среды и контроль сна и кормления. Грудное вскармливание способствует уменьшенной потребности в лекарствах. Эти подходы могут уменьшить серьезность неонатальных синдромов и привести к сокращению продолжительности пребывания в больнице.

Лекарства

Лекарства используются для облегчения лихорадки, судорог, потери веса или обезвоживания.  Для снятия опиатов у новорожденных, может потребоваться вводить новорождённому опиаты — это вариант лечения на выбора вашего врача; доза медленно сужается, чтобы отучить ребенка от опиатов. Фенобарбитал иногда используется в качестве альтернативы, но менее эффективен при подавлении судорог. Однако, фенобарбитал превосходит диазепам для неонатальных симптомов отмены опиатов. В случае седативно-гипнотического неонатального изъятия, фенобарбитал — это лечение на выбор врача.  Клонидин является новой терапией.

Опиоиды, такие как неонатальный раствор морфина и метадон, обычно используются для лечения клинических симптомов отмены опиатов, но могут продлить неонатальное лекарственное воздействие и продолжительность госпитализации. Исследование продемонстрировало более короткую продолжительность отбывания у младенцев, получавших метадон, по сравнению с пациентами, получавшими разбавленную настойку опиума . По сравнению с морфином у метадона наблюдается более длительный период полувыведения у детей, что позволяет использовать менее частые интервалы дозирования и стабильные концентрации сыворотки для предотвращения симптомов отмены новорожденных.

Осложнения 

Использование лекарств, наркотиков и алкоголя во время беременности может привести к множеству проблем со здоровьем у ребенка помимо СНА. Они могут включать:

• Врожденные дефекты
• Низкий вес при рождении
• Преждевременные роды
• Маленькая окружность головы
• Синдром внезапной младенческой смерти
• Проблемы с развитием и поведением

Лечение синдрома абстиненции новорожденного  может длиться от 1 недели до 6 месяцев. Даже после того, как медицинское лечение для СНА закончилось, и дети выходят из больницы, им может потребоваться продолжение лечения в течение недель или месяцев.

Прогноз

Младенцы, рожденные от матерей, которые химически зависимы, сталкиваются не только с опытом внезапной отмены от инфекционных средств, но и с другими медицинскими и социальными проблемами. Прогноз широко варьируется и зависит от семейных, социально-экономических переменных и от того, продолжают ли оба или оба родителя использовать запрещенные наркотики. Домашняя среда с зависимой матерью является компрометирующей переменной.

Матери, прекращающие или уменьшающие употребление веществ до момента рождения, рожают более здоровых детей, чем матери, которые продолжали употреблять вещества. Кроме того, их результаты показали, что раннее вмешательство, в том числе лечение наркомании во время беременности, пренатальный уход и психосоциальная поддержка, может помочь предотвратить некоторые дефекты развития новорожденных детей у матерей, употребляющих психоактивные вещества.

Долгосрочные проблемы детей, подвергавшихся воздействию наркотиков во внутриутробном периоде, включают неблагоприятные результаты развития нервной системы. Сообщалось о более низких показателях интеллекта у детей с внутриутробным воздействием кокаина или метадона. Сообщалось о речевых, перцептивных и когнитивных расстройствах у малышей, которые подвергались воздействию опиатов. Сообщалось о трудностях с выразительной формулировкой речи у детей матери, которые злоупотребляли кокаином. Поведенческие проблемы также сообщаются у детей матерей, которые принимали различные психоактивные вещества во время беременности. К ним также относятся более низкие уровни обучения и адаптации к новым ситуациям; более высокая чувствительность к окружающей среде, вызывающая раздражительность, агитацию, агрессию, плохие социальные навыки; и отсутствие или позднее проявление социальной адаптации.

Внутриутробное воздействие опиоидов может также влиять на желудочно-кишечный тракт и микрофлору кишечника, что, в свою очередь, может нарушать иммунитет и защиту от патогенов, тем самым влияя на здоровье в долгосрочной перспективе.

Пренатальное воздействие марихуаны связано с увеличением уровня депрессии в детском возрасте.  Еще одно исследование показало, что повышенная гиперактивность, импульсивность, симптомы невнимательности и делинквентность были связаны с использованием пренатальной марихуаны.

Тяжесть признаков отмены, включая судороги, не была доказана в связи с различиями в долгосрочных результатах после внутриутробного воздействия препарата. Кроме того, лечение отмены наркотиков не может изменить долгосрочный результат.

Заболеваемость / смертность

Смерть редко связана с синдромом отмены, но возникает как следствие недоношенности, инфекции и тяжелой перинатальной асфиксии.

Пренатальные опиоидные воздействия могут вызывать врожденные дефекты, изменение мозгового развития и синдром абстиненции новорожденных.