Инфекционный мононуклеоз у детей

Инфекционный мононуклеоз (ИМ, моно), также известный как железистая лихорадка, представляет собой инфекцию, обычно вызванную вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). Большинство людей заражаются вирусом в детском возрасте, когда заболевание вызывает мало симптомов или вообще не проявляется. У молодых людей заболевание часто вызывает лихорадку, боль в горле, увеличенные лимфатические узлы в области шеи и усталость. Большинство людей становятся лучше через две-четыре недели; однако чувство усталости может продолжаться несколько месяцев. Печень или селезенка могут стать опухшим и менее чем в одном проценте случаев может произойти разрыв селезенки.

Является членом семейства вирусов герпеса, но некоторые другие вирусы также могут вызвать это заболевание. Распространяется через слюну, но редко может распространяться через сперму или кровь. Распространение может происходить с помощью таких предметов, как стакан для зубных щёток, через зубные щетки или совместное использование посуды для приёма пищи. Инфицированные могут распространять болезни за несколько недель до появления симптомов. Диагностируется в первую очередь на основании симптомов и может быть подтвержден анализом крови на конкретные антитела. Другим типичным признаком является увеличение лимфоцитов крови, из которых более 10% являются нетипичными. Тест на гетерофильные антитела не рекомендуется из-за плохой точности.

Вакцины для ВЭБ не существует. Предотвращение — отсутствие совместного использования личных вещей. Инфекционный мононуклеоз обычно улучшается сам по себе. Рекомендации включают употребление достаточного количества жидкости, достаточный отдых и принятие обезболивающих препаратов, таких как парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен.

Инфекционный мононуклеоз чаще всего затрагивает людей в возрасте от 15 до 24 лет в развитом мире. В развивающемся мире люди чаще заражаются в раннем детстве. В период между 16 и 20 лет основной симптом — это боле в горле (около 8%). Почти 95% людей имели инфекцию ВЭБ к тому времени, когда они становятся взрослыми. Заболевание протекает одинаково во все времена года. Мононуклеоз был впервые описан в 1920-х годах и в настоящее время известен как «болезнь поцелуя».

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы инфекционного мононуклеоза изменяются с возрастом.

Дети

До полового созревания болезнь обычно вызывает только симптомы гриппа, если они вообще есть. При обнаружении симптомы, как правило, сходны с симптомами общих инфекций горла (мягкий фарингит, с или без тонзиллита).

Подростки и молодые люди

В подростковом и юношеском возрасте болезнь представляет собой характерную триаду:

• Лихорадка — обычно длится 14 дней; часто мягкая.
• Боль в горле — обычно тяжелая в течение 3-5 дней, до разрешения в течение следующих 7-10 дней.
• Распухшие железы — в разных местах; обычно расположенные вокруг задней части шеи (задние шейные лимфатические узлы ), а иногда и по всему телу.

Еще один серьезный симптом — чувство усталости. Головные боли распространены, и иногда возникают боли в животе с тошнотой или рвотой. Симптомы чаще всего исчезают примерно через 2-4 недели. Однако, усталость и общее чувство недомогания иногда могут длиться месяцами. Усталость длится более одного месяца примерно в 28% случаев. Легкая лихорадка, опухшие железы шеи и боли в теле могут также сохраняться после 4 недель. Большинство людей могут возобновить свою обычную деятельность в течение 2-3 месяцев.

Наиболее заметный признак этого заболевания часто фарингит, который часто сопровождается увеличенными миндалинами с гнойным экссудатом, аналогичен тому, что наблюдается в случае стрептококковой ангины. Примерно в 50% случаев на нёбе видны небольшие красновато-фиолетовые пятна, называемые петехиями. Нёбная энантема также может возникать, но относительно редко.

Расширение селезенки распространено во вторую и третью недели и хотя это может быть не очевидно при физическом осмотре. Редко селезенка может разорваться. Возможно также некоторое увеличение печени. Желтуха возникает только изредка.

У небольшого количества людей спонтанно возникает сыпь, обычно на руках или туловище, которая может быть макулярной (морбовидным) или папулезной. Почти все люди, которым назначали амоксициллин или ампициллин, в конечном итоге развивают генерализованную зудящую макулопапулезную сыпь, которая, однако, не означает, что у человека в будущем будут неблагоприятные реакции на пенициллины. Сообщалось о случайных случаях узловатой эритемы и мультиформной эритемы. Иногда могут возникать приступы.

Пожилые люди

Инфекционный мононуклеоз в основном поражает молодых людей. Когда пожилые люди заражаются болезнью, они реже имеют характерные признаки и симптомы, такие как боль в горле и лимфаденопатия. В первую очередь они могут испытывать длительную лихорадку, усталость, недомогание и боли в теле. У них с большей вероятностью наблюдается увеличение печени и желтуха. У людей старше 40 лет с большей вероятностью развивается серьезная болезнь.

Инкубационный период

Точный промежуток времени между инфекцией и симптомами неясен. Обзор литературы составил 33-49 дней. У подростков и молодых людей симптомы, как полагают, появляются около 4-6 недель после первоначальной инфекции. Начало часто постепенное, хотя оно может быть резким. Основным симптомам может предшествовать 1-2 недели усталости, плохое самочувствие и боли в теле.

Причина

Вирус Эпштейна-Барра

Около 90% случаев инфекционного мононуклеоза вызваны вирусом Эпштейна-Барра, входящим в семейство ДНК вирусов Herpesviridae. Это один из наиболее распространенных вирусов во всем мире. Вопреки распространенному мнению, вирус Эпштейна-Барра не очень заразителен. Он может быть передан только через прямой контакт с слюной инфицированного человека, например, путем поцелуя или совместного использования зубных щеток. Около 95% населения подвергалось воздействию этого вируса в возрасте до 40 лет, но только 15-20% подростков и около 40% взрослых фактически заразились.

Цитомегаловирус

Меньшинство случаев инфекционного мононуклеоза вызвано цитомегаловирусом человека (ЦМВ), другим типом вируса герпеса. Этот вирус содержится в жидкостях организма, включая слюну, мочу, кровь и слезы. Человек заражается этим вирусом прямым контактом с инфицированными жидкостями организма. Цитомегаловирус чаще всего передается через поцелуи и половые сношения. Он также может быть передан от инфицированной матери ее еще не родившемуся ребенку. Этот вирус часто «бессимптомный», потому что симптомы могут не ощущаться зараженным человеком. Однако это может вызвать опасные для жизни болезни у младенцев, ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантатов и лиц со слабой иммунной системой. Для пациентов со слабой иммунной системой цитомегаловирус может вызывать более серьезные заболевания, такие как пневмония и воспаления сетчатки, пищевода, печени, толстой кишки и головного мозга. Примерно 90% человеческой популяции заразились цитомегаловирусом к тому времени, когда они достигли совершеннолетия, но большинство из них не знают об этой инфекции. Как только человек заражается цитомегаловирусом, вирус остается в его жидкостях на протяжении всей жизни.

Передача

Вирусная инфекция Эпштейна-Барра распространяется через слюну и имеет период инкубации от четырех до семи недель. Продолжительность времени, в течение которого человек остается заразным, неясен, но вероятность передачи болезни кому-то еще может быть самой высокой в ​​течение первых шести недель после заражения. Некоторые исследования показывают, что человек может распространять инфекцию в течение многих месяцев, возможно, до полутора лет.

Патофизиология

Вирус реплицируется сначала внутри эпителиальных клеток в глотке (что вызывает фарингит или боль в горле), а позже, прежде всего, внутри В-клеток (которые вторглись через их CD21). Иммунный ответ хозяина включает цитотоксические (CD8-позитивные) Т-клетки против инфицированных В-лимфоцитов, что приводит к увеличению атипичных лимфоцитов (клеток Дауни).

Когда инфекция острая (недавнее начало, а не хроническое), образуются гетерофильные антитела.

Инфекции цитомегаловируса , аденовируса и токсоплазмы (токоплазмоз) могут вызывать симптомы, сходные с инфекционным мононуклеозом, но тест на гетерофильные антитела будет отрицательным и отличать эти инфекции от инфекционного мононуклеоза.

Мононуклеоз иногда сопровождается вторичным холодным агглютинином, аутоиммунным заболеванием, при котором аномальные циркулирующие антитела, направленные против красных кровяных телец, могут приводить к форме аутоиммунной гемолитической анемии. Обнаруженный холодный агглютинин имеет Ii антигенную специфичность.

Диагностика

Диагностические методы инфекционного мононуклеоза включают:

• Возраст пациентов с наибольшим риском в возрасте от 10 до 30 лет.
• Медицинская история, такая как тесный контакт с другими людьми с инфекционным мононуклеозом, а также наличие и время появления «симптомов, подобных мононуклеозу», таких как лихорадка и боль в горле.
• Физическое обследование, включая пальпацию любых увеличенных лимфатических узлов в области шеи или увеличенную селезенку.
• Тест на гетерофильные антитела является скрининговым тестом, который дает результаты в течение дня, но имеет значительно меньшую, чем полная чувствительность (70-92%) в первые две недели после начала клинических симптомов.
• Серологические тесты занимают больше времени, чем тест на гетерофильные антитела, но являются более точными.

Физический осмотр

Наличие увеличенной селезенки и опухших задних шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов является наиболее вероятным для подозрения на диагностику инфекционного мононуклеоза. С другой стороны, отсутствие опухших шейных лимфатических узлов и усталости являются наиболее полезным наблюдением, чтобы отказаться от идеи инфекционного мононуклеоза как правильного диагноза. Нечувствительность физического осмотра при обнаружении увеличенной селезенки означает, что это не должно использоваться в качестве доказательства против инфекционного мононуклеоза. Физическое обследование может также показать петехии в небе.

Тест на гетерофильные антитела

Тест на гетерофильные антитела работает путем агглютинации эритроцитов от морской свинки, овцы и лошади. Этот тест специфичен, но не особенно чувствителен (с отрицательной скоростью до 25% в первую неделю, 5-10% во вторую и 5% в третью). Около 90% пациентов имеют гетерофильные антитела к третьей неделе, исчезая в течение года. Эти антитела, участвующие в тесте не взаимодействуют с вирусом Эпштейна-Барра или любым из его антигенов.

Из-за плохой точности тест на гетерофильные антитела не рекомендуется для общего использования.

Серология

Серологические тесты обнаруживают антитела, направленные против вируса Эпштейна-Барра. Иммуноглобулин G (IgG), когда он положительный, в основном отражает прошлую инфекцию, тогда как иммуноглобулин M (IgM) в основном отражает текущую инфекцию. ЭБВ-нацеливающие антитела также можно классифицировать в соответствии с той частью вируса, к которой они привязаны:

• • Вирусный капсидный антиген (VCA):

• • • Анти-VCA IgM появляются сразу после заражения и обычно исчезают в течение 4-6 недель.
    • Анти-VCA IgG появляется в острой фазе инфекции ВЭБ, достигает максимума через 2-4 недели после появления симптомов, а затем слегка уменьшается и сохраняется на всю оставшуюся жизнь человека.

• • Ранний антиген (РА)
    • Анти-РА IgG появляется в острой фазе болезни и исчезает через 3-6 месяцев. Это связано с наличием активной инфекции. Тем не менее, 20% людей могут иметь антитела против РА в течение многих лет, несмотря на отсутствие других признаков инфекции.

• • Ядерный антиген EBV
    • Антитело к EBV медленно появляется через 2 — 4 месяца после появления симптомов и сохраняется на всю оставшуюся жизнь человека.

Когда они отрицательны, эти тесты более точны, чем тест на гетерофильные антитела при исключении инфекционного мононуклеоза. Когда они положительны, они имеют сходную специфичность с тестом на гетерофильные антитела. Поэтому эти тесты полезны для диагностики инфекционного мононуклеоза у людей с сильно выраженными симптомами и отрицательного теста на гетерофильные антитела.

Другие тесты

• Обнаружение ядерного антигена Эпштейна-Барра. Хотя это обычно не распознается до нескольких недель заболевания, но полезно для различения недавнего начала инфекционного мононуклеоза и симптомов, вызванных предыдущей инфекцией.
• Повышенные уровни печеночной трансаминазы свидетельствуют о инфекционном мононуклеозе, встречающемся у 50% пациентов.
• По пленке крови , один диагностический критерий для инфекционного мононуклеоза является наличие 50% лимфоцитов, по меньшей мере, 10% атипичных лимфоцитов (крупные, неправильной формы ядер ), в то время как человек, также имеет высокую температуру, фарингит и увеличение лимфатических узлов. Атипичные лимфоциты напоминают моноциты, когда они были впервые обнаружены, поэтому был придуман термин «мононуклеоз».
• Может присутствовать гранулема фибринового кольца.

Дифференциальная диагностика

Около 10% людей, которые проявляют клиническую картину инфекционного мононуклеоза, не имеют острой инфекции Эпштейна-Барра. Дифференциальная диагностика острого инфекционного мононуклеоза должна учитывать острую цитомегаловирусную инфекцию и инфекции Toxoplasma gondii. Поскольку их проявление практически одинаково, не всегда полезно или возможно различать мононуклеоз Эпштейна-Барра и цитомегаловирусную инфекцию. Однако у беременных женщин важна дифференциация мононуклеоза от токсоплазмоза, поскольку она связана со значительными последствиями для плода.

Острая ВИЧ-инфекция может имитировать признаки, сходные с симптомами инфекционного мононуклеоза, и тесты должны проводиться для беременных женщин по той же причине, что и токсоплазмоз.

Люди с инфекционным мононуклеозом иногда ошибочно диагностируются стрептококковым фарингитом (из-за симптомов лихорадки, фарингита и аденопатии) и получают антибиотики, такие как ампициллин или амоксициллин в качестве лечения.

Другие симптомы, с помощью которых можно выделить инфекционный мононуклеоз, включают лейкемию, тонзиллит, дифтерию, простуду и грипп.

Лечение

Инфекционный мононуклеоз, как правило, самоизлечивается, поэтому используются только симптоматические или вспомогательные методы лечения. Потребность в отдыхе и возвращение к обычной деятельности после острой фазы инфекции может основываться на общем самочувствии человека. Тем не менее, в попытке снизить риск возникновения разрывов в области селезенки эксперты советуют избегать контактных видов спорта и других тяжелых физических нагрузок, особенно при увеличении давления в брюшной полости или маневре Вальсальвы (как в гребле или силовой тренировке), по крайней мере, в первые 3-4 недели болезни или до тех пор, пока не разрешится расширение селезенки, как это определено лечащим врачом.

Лекарства

Парацетамол (ацетаминофен) и НПВС, такие как ибупрофен, могут использоваться для снижения температуры и боли. Преднизон, кортикостероид, в то время как используется для уменьшения боли в горле или увеличенных миндалин, остается спорным из-за отсутствия доказательств того, что он эффективен и имеет потенциал для побочных эффектов. Внутривенные кортикостероиды, обычно гидрокортизон или дексаметазон, не рекомендуются для обычного использования, но могут быть полезны, если существует риск обструкции дыхательных путей, очень низкого количества тромбоцитов или гемолитической анемии.

Для тех, у кого миндалины настолько увеличены, что они блокируют дыхательные пути, или при серьезном снижении количества эритроцитов или количества тромбоцитов могут быть назначены кортикостероиды. Кортикостероиды, такие как преднизон, снижают активность иммунной системы. Поскольку воспаление миндалин в результате гибели В-клеток, инфицированных EBV, и выработки гетерофильных антител, которые разрушают клетки крови, являются функциями иммунной системы, ингибирование иммунной системы снимает осложнения. Уровень лекарств должен быть достаточно высоким, чтобы уменьшить симптомы, но достаточно низким, чтобы иммунный ответ мог по-прежнему устранять EBV. Кортикостероиды имеют серьезные побочные эффекты, особенно при длительном приеме, поэтому они не используются регулярно.

Аспирин не следует принимать лицам младше 16 лет, поскольку он может вызвать редкое, но серьезное осложнение нервной системы, называемое синдромом Рей. Синдром Рея — это реакция у детей младше 16 лет на аспирин во время и после вирусной инфекции. Прием аспирина или других лекарств, содержащих салицилат (ингредиент асприна), вскоре после ветряной оспы или гриппоподобных инфекций вызывает ненормальное накопление жира в печени и отек мозга.

Существует мало доказательств, подтверждающих пользу от использование противовирусных препаратов, таких как ацикловир и валацикловир, хотя они могут снизить первоначальное вирусное распространение. Хотя антивирусные препараты не рекомендуются людям с простым инфекционным мононуклеозом, они могут быть полезны (в сочетании со стероидами) при лечении тяжелых проявлений вируса Эпштейна-Барра, таких как менингит ВЭБ, периферический неврит, гепатит или гематологические осложнения.

Хотя антибиотики не оказывают противовирусного действия, их можно назначить для лечения бактериальных вторичных инфекций горла, таких как стрептококк (стрептококковое горло). Тем не менее, ампициллин и амоксициллин не рекомендуются во время вирусной инфекции Эпштейна-Барра, так как может развиться диффузная сыпь.

Наблюдение

Спленомегалия (увеличение размеров селезёнки) является распространенным симптомом инфекционного мононуклеоза, и поставщики медицинских услуг могут рассмотреть возможность использования абдоминальной ультрасонографии, чтобы получить представление о расширении селезенки человека. Однако, поскольку размер селезенки сильно различается, ультрасонография не является допустимым методом оценки увеличения селезенки и не должна использоваться в типичных обстоятельствах или принимать обычные решения о пригодности для занятий спортом.

Прогноз

Серьезные осложнения встречаются редко в 5% случаев:

• ЦНС осложнения включают менингит, энцефалит, гемиплегию, синдром Гийена-Барре и поперечный миелит.
• Гематологические: Гемолитическая анемия (прямой тест Кумбса положительный) и различные цитопении, а также кровотечение (вызванное тромбоцитопенией).
• Легкая желтуха.
• Гепатит с вирусом Эпштейна-Барра встречается редко.
• Обструкция верхних дыхательных путей от тонзиллированной гипертрофии редко.
• Фульминантный курс лечения пациентов с ослабленным иммунитетом встречается редко.
• Разрыв селезенки встречается редко.
• Миокардит и перикардит встречаются редко.
• Постуральный синдром ортостатической тахикардии.
• Синдром хронической усталости.
• Рак, связанный с вирусом Эпштейна-Барра, включает: лимфому Беркитта, лимфому Ходжкина и лимфомы в целом, а также носоглоточный и желудочный рак.

Как только острые симптомы первичной инфекции исчезают, они часто не возвращаются. Но после заражения пациент становится переносчиком вируса на всю оставшуюся жизнь. Вирус обычно живет бездействующе в В-лимфоцитах. «Спящие» инфекции мононуклеоза могут быть сокращены в несколько раз, независимо от того, носит ли пациент вирус в неактивном состоянии. Периодически вирус может активироваться, в течение которого пациент снова заразителен, но обычно без каких-либо симптомов болезни. Обычно у пациента наблюдаются незначительные, если таковые имеются, дополнительные симптомы или проблемы от латентной В-лимфоцитарной инфекции. Однако у восприимчивых хозяев при соответствующих экологических стрессах вирус может реактивироваться и вызывать смутные физические симптомы (или может быть субклиническим), и на этом этапе вирус может распространяться среди других.