Пузырный занос

Под пузырным заносом понимается одно из проявлений трофобластической болезни – группы заболеваний трофобласта, при которых ворсинчатая оболочка зародыша (хорион) в силу некоторых причин разрастается и изменяется, образуя множество пузырьков, наполненных жидкостью. В некоторых случаях наблюдается прорастание хориона в другие близлежащие органы и ткани и даже отдаленное метастазирование. Такой вид пузырного заноса называется деструктивным.

Патология развивается только в период беременности у женщин репродуктивного возраста. По статистике ВОЗ частота пузырного заноса достигает 1% от всех случаев беременности. Факторами риска являются многократные роды и аборты, внематочная беременность, эндокринные патологии, в частности, заболевания щитовидной железы, яичников, браки между близкими родственниками, вирусные заболевания во время беременности.

Различают частичный и полный пузырный занос. При полном пузырном заносе пузырьки заполняют всю полость матки. При частичном – располагаются на отдельных участках плодной оболочки.

Синонимы: хорионаденома, молярная беременность.

Не путать с непузырным заносом — остановке в развитии плодного яйца.

Причины

Причинами развития патологии являются нарушения в развитии трофобласта – особого слоя зародышевой ткани. Такие нарушения в большинстве случаев являются следствием диспермии – оплодотворения яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами.

•  При полном пузырном заносе оплодотворенная яйцеклетка может быть полностью лишена материнской части гена и нести в себе только отцовскую. Это происходит в случаях, когда два сперматозоида оплодотворяют яйцеклетку без ядра. Кариотип такой зиготы – 46XX или 46XY, причем все хромосомы принадлежат отцу.
•  При частичном пузырном заносе два сперматозоида оплодотворяют нормальную яйцеклетку. За счет триплоидии кариотип такой зиготы представлен комбинациями 69XXX, 69XXY или 69XYY.

И в том, и в другом случае зародыш оказывается нежизнеспособен и гибнет на ранних сроках.

Симптомы

Симптоматика пузырного заноса разнообразна и зависит от его типа. На начальных стадиях течение заноса похоже на течение обычной беременности: у женщины отмечается задержка менструации, набухание груди, могут быть явления гестоза (тошнота беременных, на более поздних сроках – отеки, повышение АД вплоть до преэклампсии).

Важно! Тест на беременность – положительный и остается таковым на всем протяжении заболевания.

При полном пузырном заносе женщина отмечает быстрое, не по сроку беременности, увеличение живота. Первые проявления заноса отмечаются на 9-14 неделе беременности. Возникают кровянистые выделения из половых путей, в которых женщина может обнаружить пузырьки – это будут отторгнувшиеся части заноса. Кровотечение может быть сильным и приводить к анемии. Если занос прорастает в другие органы и сосуды кровотечение может носить профузный характер.

При частичном заносе матка дольше сохраняет обычные размеры, поскольку подвергается перерождению не весь хорион. Он также проявляется кровотечением как на раннем сроке, так и на совсем позднем – 32-34 недели. Кроме того, женщина отмечает отсутствие шевелений плода на положенном сроке.

Диагностика

При проведении обследования беременной женщины с подозрением на пузырный занос имеют значение выявление жалоб и сбор акушерского анамнеза (наличие в анамнезе абортов, внематочной беременности, пузырного заноса), объективное обследование и лабораторные и инструментальные дополнительные методы исследования.

Обращает на себя внимание несоответствие размеров матки сроку беременности, отсутствие шевелений плода и невозможность пальпации частей плода на поздних сроках беременности. При влагалищном обследовании матка на ощупь плотная, с участками размягчения.

Типичным признаком является наличие в выделениях из половых путей пузырьков.

Важно! У 50% женщин, страдающих пузырным заносом, обнаруживаются лютеиновые кисты яичников.

Уровень ХГЧ, как правило, намного выше нормы. Сердцебиение плода не регистрируется. УЗИ матки позволяет с высокой достоверностью подтвердить диагноз.

Дополнительно назначаются исследования гормонов, КТ и УЗИ других органов (для исключения наличия очагов заноса в них), диагностическая лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится с многоплодной беременностью, кровотечением при начавшемся аборте, миоме матки, многоводием.

Осложнения

Особую опасность в плане развития осложнений представляет деструктивный пузырный занос, который может прорастать в органы и сосуды, разрушая их. При этом могут возникать кровотечения, достаточно сильные, чтобы представлять для здоровья женщины опасность.

Среди других осложнений – перерождение пузырного заноса в хориоэпителиому, злокачественную опухоль трофобласта. Эта опухоль склонна к метастазированию в другие органы и может стать причиной смерти женщины.

Как правило, пузырный занос сопровождается выраженным гестозом – рвотой, слюнотечением, на ранних сроках развивается преэклампсия и даже эклампсия.

При присоединении инфекции возможно развитие метроэндометрита, септических осложнений.

Осложнения вакуум экстракции. Помимо травмы матки, кровоизлияния и шока, есть два более редких, но смертельных осложнения:

1.  Острая легочная недостаточность из-за эмболизации легочной артерии трофобластическими клетками. Симптомы острой боли в груди, тахикардии, тахипноэ и одышки развиваются около 4-6 часов после экстракции. Медицинская индукция (вливание окситоцина) перед экстракцией может увеличить риск легочной недостаточности.  Пациенту может потребоваться искусственная вентиляция лёгких и нахождение в отделении интенсивной терапии.
2. Тиреотоксический криз — гипертиреоидное состояние при котором кровяное давление и температура поднимаются до опасных уровней. При отсутствии оперативного лечения, когда экстракция проводится под общей анестезией,  развиваются острые симптомы: гипертермия, судороги, кома и сердечно-сосудистый коллапс.

При проведении профилактической химиотерапии наблюдается спонтанная ремиссия у около 80% пациентов. Токсическое действие применяемых препаратов может увеличить риск преждевременной овариальной недостаточности (менопаузы). Поэтому каждый отдельный случай рассматривается не как профилактическая рутина, а индивидуально.  Профилактическая химиотерапия полезна в группе женщин высокого риска, так как она предотвращает метастазы и снижает заболеваемость.

Прогноз

После вакуум-экстракции пузырного заноса из матки и проведения лечения возможно планирование беременности. Пациенту традиционно рекомендуется не беременеть, по крайней мере, один год. Повышение титров ХГЧ может вызвать путаницу между новой беременностью и гестационным трофобластическим заболеванием.

В некоторый случаях после экстракции, когда существует риск кровотечения, выскабливание не производится. Оно может быть выполнено через 5-7 дней. За это время стенка матки становится толще, прочнее, полость становится меньше, что повышает эффективность выскабливания без риска повреждения матки.

У части женщин после перенесенного пузырного заноса развивается вторичное бесплодие, также возможны различные нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. Частое (до 1/5 всех случаев) перерождение пузырного заноса в злокачественную опухоль обуславливает необходимость наблюдения у гинеколога-онколога.

Риск развития хориокарциномы составляет около 2-10%.

При деструктивном пузырном заносе рассматривается вопрос об удалении матки (хирургическая стерилизация). В этом случае детородная функция женщиной утрачивается необратимо.