Эклампсия при беременности

Термин эклампсия происходит от греческого слова, означающего «как вспышка молнии». Состояние может возникнуть довольно внезапно, без каких-либо предупреждений. Однако у большинства (более 80%) заболеванию предшествуют признаки тяжелой преэклампсии. Преэклампсия в сочетании с грандиозными припадками (генерализованные тонико-клонические судороги) и / или комой называется эклампсией. Таким образом, это может произойти у пациентов с преэклампсией или у пациентов с преэклампсией, наложенной на эссенциальную гипертонию или хронический нефрит.

Заболеваемость: Заболеваемость широко варьируется от страны к стране и даже между различными областями одной и той же страны. В развитых странах распространенность очень мала, но в развивающихся странах, особенно в сельских районах, она все еще высока и является значительным фактором материнской смертности.

Патофизиология: Поскольку эклампсия является тяжелой формой преэклампсии, гистопатологические и биохимические изменения сходны, но более интенсивные.

Причина: Причина мозгового раздражения, приводящего к судорогам, не ясна. Раздражение может быть спровоцировано:

(1) аноксией — спазмом сосудов головного мозга → повышенным сопротивлением сосудов головного мозга → снижением потребления кислорода мозгом → аноксией,

(2) отеком головного мозга — может вызывать раздражение,

(3) церебральной дисритмией — увеличивается после аноксии или отёка. Наблюдается чрезмерное выделение возбуждающих нейромедиаторов (глутамата).

Начало приступов: Приступы чаще встречаются в третьем триместре (> 50%). В редких случаях судороги могут возникать в первые месяцы.

Перед родами (50%): приступы возникают до начала родов. Чаще всего роды начинаются вскоре после этого, а иногда и невозможно отличить во время родов.
Во время родов (30%): приступы возникают впервые во время родов.
Послеродовой период (20%): приступы появляются впервые в послеродовом периоде, обычно в течение 48–72 часов после родов. Приступы, возникающие после 48 часов, но менее чем через 4 недели после родов, называются поздняя послеродовая эклампсия.

Клинические особенности эклампсии

За исключением редких случаев, у пациента с эклампсией всегда наблюдаются предшествующие проявления острой угрожающей преэклампсии — так называемые предварительные симптомы:

повышенное кровяное давление;
отек на лице или руках;
головные боли;
чрезмерное увеличение веса;
тошнота и рвота;
проблемы со зрением, включая эпизоды с потерей зрения или нечеткостью зрения;
затруднение мочеиспускания;
боль в животе, особенно в правой верхней части живота.

При проявлении приступа сознание пациента отключается: он не осознаёт, что с ним происходит, а после не может вспомнить, что с ним было и сколько это длилось.

Экламптические судороги или припадки: приступы эпилептиформные и состоят из четырех этапов.

Предварительная стадия: пациент теряет сознание. Наблюдается подергивание мышц лица, языка и конечностей. Глазные яблоки скручиваются или поворачиваются на одну сторону и становятся неподвижными. Эта стадия длится около 30 секунд.
Тоническая стадия: все тело переходит в тонический спазм — туловище выгнуто вперёд (опистотонус), конечности согнуты и руки сжаты. Дыхание прекращается и язык высовывается между зубами. Появляется цианоз (фиолетово-синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек). Глазные яблоки становятся фиксированными. Эта стадия длится около 30 секунд.
Клоническая стадия: все произвольные мышцы подвергаются попеременному сокращению и расслаблению. Подергивания начинаются на лице, затем переходят на одну сторону конечностей, и в конечном итоге все тело вовлекается в судороги. Происходит прикус языка. Дыхание хрипящее, пенистые выделения, окрашенные кровью, наполняют рот; цианоз постепенно исчезает. Эта стадия длится 1–4 минуты.
Стадия комы. После приступа пациент переходит в стадию комы, которая может продолжаться в течение короткого периода или в других случаях глубокая кома сохраняется до следующего приступа. Иногда пациент находится в растерянном состоянии после припадка и не может вспомнить происходящее. Кома редко происходит без предварительной судороги.

Приступы обычно бывают множественными, повторяющимися через разные промежутки времени. Когда это происходит в быстрой последовательности, это называется статус экламптикус. После конвульсий температура обычно повышается; частота пульса и дыхания увеличивается, а также и артериальное давление. Выделение мочи заметно уменьшается; выражена протеинурия, а в крови повышено содержание мочевой кислоты.

Дифференциальная диагностика: Заболевания, связанные с конвульсиями и / или комой, учитывают при постановке диагноза эклампсия. Такими заболеваниями являются:

(1) эпилепсия,

(2) истерия,

(3) энцефалит,

(4) менингит,

(5) послеродовый церебральный тромбоз,

(6) отравление,

(7) церебральная малярия в тропиках и

(8) внутричерепные опухоли.

Отсутствие судорог в анамнезе с наличием отеков, гипертонии и протеинурии наряду с припадками или комой во время беременности или вскоре после нее указывает на диагноз эклампсии. В сомнительных случаях пациента помещают в акушерское отделение для наблюдения, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Во время беременности может произойти отслоение плаценты — состояние, при котором плацента открепляется от матки. В этом случае проводится экстренное кесарево сечение, чтобы спасти ребёнка.

Прогноз

Для матери

Как только возникает судорога, прогноз становится неопределенным. Прогноз зависит от многих факторов, а угрожающими признаками являются:

Длинный интервал между началом приступа и началом лечения (позднее направление).
Эклампсия перед родами, особенно с длительным сроком до родов.
Количество припадков больше десяти.
Кома между приступами.
Температура выше 39° С с частотой пульса выше 120 ударов в минуту.
Артериальное давление выше 200 мм рт. ст.
Олигурия (<400 мл / 24 часа) с протеинурией> 5 г / 24 часа.
Отсутствие ответа на лечение.
Желтуха.

Смертность. Материнская смертность при своевременном и адекватном лечении составляет менее 2%. Причины материнской смерти:

Сердечная недостаточность.
Отек легких.
Аспирационная и / или септическая пневмония.
Кровоизлияние в мозг.
Острая почечная недостаточность.
Остановка сердца или дыхания.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Легочная эмболия.
Послеродовой шок.
Послеродовый сепсис. Материнские осложнения выше при эклампсии перед родами.

Дальние последствия: если мать выживает после острого заболевания, она может быстро выздороветь в течение 2-3 недель. Рецидив эклампсии при последующих беременностях встречается редко; хотя вероятность преэклампсии составляет около 30%.

Для плода

Перинатальная смертность очень высока и составляет около 30–50%. Причинами этого являются:

недоношенность — спонтанная или индуцированная,
внутриутробная асфиксия вследствие плацентарной недостаточности, возникающей из-за инфаркта, ретроплацентарного кровоизлияния и спазма маточно-плацентарной сосудистой системы,
эффекты препаратов, используемых для контроля судорог,
травма при оперативных родах.

Профилактика

В большинстве случаев эклампсии предшествует тяжелая преэклампсия. Таким образом, профилактика эклампсии основывается на раннем выявлении и эффективном лечении с разумным прерыванием беременности во время преэклампсии. Тем не менее, эклампсия может происходить в обход преэкламптического состояния, а это не всегда предотвратимое состояние. Эклампсия может протекать нетипично; следовательно, иногда её трудно предсказать. Применение антигипертензивных препаратов, профилактическая противосудорожная терапия и своевременные роды являются важными шагами. Тщательный контроль во время родов и в течение 24 часов после родов также важен для профилактики эклампсии. На практике использование сульфата магния снижает риск эклампсии. К сожалению, в 30–85% случаев эклампсия остаётся непредсказуемой.