Дородовые кровотечения

Кровотечение до родов определяется как кровотечение из половых путей или в половых путях после 28-й недели беременности, но до рождения ребенка (третий триместр). В качестве нижней границы жизнеспособности плода берется 28-я неделя. Заболеваемость составляет около 3% среди родов в стационаре.

Причины кровотечений перед родом подразделяются на следующие категории.

Данные не дают точной картины заболеваемости различными категориями. Однако в среднем частота случаев предлежания плаценты, отслойки плаценты и неопределенной группы практически одинакова.

Предлежание плаценты

Когда плацента имплантируется частично или полностью над нижним сегментом матки (над и рядом с внутренним зевом), это называется предлежанием плаценты.

Около трети случаев кровоизлияний в родах относятся к предлежанию плаценты. Частота предлежания плаценты колеблется от 0,5% до 1% среди родов в стационаре. В 80% случаев он встречается у многоплодных женщин. Заболеваемость возрастает после 35 лет и при многоплодной беременности. Интервал между родами снижает частоту предлежания плаценты.

Точная причина имплантации плаценты в нижнем сегменте не известна. Следующие теории считаются основными.

Теория сбрасывания: оплодотворенная яйцеклетка опускается вниз и имплантируется в нижний сегмент. Причиной может быть плохая децидуальная реакция в верхнем сегменте матки. Неспособность zona pellucida исчезнуть во времени может быть гипотетической возможностью. Это объясняет формирование предлежания центральной плаценты.
Стойкость хорионической активности в капсульной оболочке и её последующее развитие в капсульную плаценту, которая вступает в контакт с децидуальной верой нижнего сегмента могут объяснить образование меньших степеней предлежания плаценты.
Дефектное децидуальное действие приводит к распространению ворсин хориона по широкой области в стенке матки для получения питания. Во время этого процесса не только плацента становится перепончатой, но и проникает в нижний сегмент, вызывая увеличение размеров плаценты.
Большая площадь поверхности плаценты, как при беременности близнецами, может проникать в нижний сегмент.

Предлежание плаценты может быть диагностировано с помощью УЗИ. Влагалищное обследование для диагностики предлежания плаценты не следует проводить, так как оно вызывает сильное кровотечение.

Прогноз

По всему миру значительно снизились показатели материнской смертности при предлежании плаценты. Способствующие факторы:

ранняя диагностика (диагноз может быть поставлен даже до кровотечения);
бесплатное наличие средств для переливания крови;
сильнодействующие антибиотики;
более широкое использование кесарева сечения с опытным анестезиологом и;
умение и суждение, с которым ведутся дела.

Материнская смертность. Все эти факторы привели к снижению материнской смертности от предлежания плаценты до менее чем 1% или даже до нуля в некоторых центрах. Но в развивающихся странах из-за больших пробелов в расширении медицинских учреждений, а также различий в профиле пациентов между городским и обширным сельским населением материнская смертность от предлежания плаценты в больничной статистике колеблется от менее 1% до выше 5%. Значительное количество пациентов срочно отправляется в главную больницу после повторных приступов кровоизлияния, часто с анамнезом вагинального обследования. Неадекватная дородовая помощь, задержка в обращении, дорожные и транспортные трудности способствуют плохому результату. Конечными причинами смерти являются кровотечение и шок. Заболеваемость несколько повышена из-за кровоизлияния и оперативного родоразрешения. Риск рецидива предлежания плаценты при последующей беременности увеличивается в 8 раз.

Перинатальная смертность. Снижение перинатальной смертности в основном обусловлено разумным продлением ожидаемого лечения, тем самым уменьшая потери от недоношенных, разумное использование кесарева сечения, что значительно уменьшает потери от гипоксии и улучшения в отделении ухода за новорожденными. Но все же перинатальная смертность колеблется в пределах 10–25%. Причинами смерти являются:

недоношенность;
асфиксия и
врожденный порок развития.

Отслойка плаценты

Это одна из форм кровоизлияний до родов, когда кровотечение происходит из-за преждевременного отделения нормально расположенной плаценты. В некоторых случаях используются синонимы: случайное кровотечение или преждевременное отделение плаценты.

Отслойка плаценты диагностируется в основном клинически и подтверждается лабораторными исследованиями, УЗИ или МРТ.

Факторы риска отслойки плаценты: увеличение материнского возраста, увеличение паритета, гипертония, тромбофилия, быстрая декомпрессия матки (многоводие), травма или курение.

Искусственные роды осуществляются в большинстве случаев отслойки плаценты. Бетаметазон назначается для ускорения созревания легких плода. Лечение отслойки плаценты во время беременности производится редко.

Типы

Явный: после отделения плаценты кровь проникает вниз между мембранами и децидуальной оболочкой. В конечном итоге кровь выходит из цервикального канала, чтобы быть видимой снаружи. Это самый распространенный тип.

Скрытный: кровь собирается за отделенной плацентой или собирается между мембранами и децидуальной оболочкой. Собранная кровь предотвращается от выхода из шейки матки представительной частью, которая давит на нижний сегмент. Иногда кровь может просочиться в амниотический мешок после разрыва мембран. Ни при каких обстоятельствах кровь не видна снаружи. Этот тип встречается редко.

Смешанный: в этом типе некоторая часть крови собирается внутри (скрыта), а часть вытесняется (раскрывается). Обычно один тип преобладает над другим. Это происходит довольно часто.

Кровотечение почти всегда материнское. Но плацентарный разрыв может вызвать кровотечение плода.

Общая заболеваемость составляет около 1 на 200 родов. В зависимости от степени (частичной или полной) и интенсивности отделения плаценты это является значительной причиной перинатальной смертности (15–20%) и материнской смертности (2–5%). В последние годы диагностируется все больше случаев отслойки плаценты.

Непрерывное кровотечение

Точная причина влагалищного кровотечения на поздних сроках беременности не совсем понятна в нескольких случаях. Диагноз неклассифицированного кровотечения следует ставить после исключения предлежания плаценты, отслойки плаценты и местных причин. Разрыв vasa previa, маргинальное синусовое кровоизлияние, околоплодная плацента, выраженная децидуальная реакция на эндоцервикс или чрезмерное проявление могут быть возможной причиной такого кровотечения.

Vasa Previa: неподдерживаемые пупочные сосуды в velamentous плаценте лежат ниже предлежащей части и пересекают шейный отдел. Эти сосуды разрываются либо самопроизвольно, либо при разрыве оболочек. Цветовой допплер (TVS) полезен для антенатальной диагностики. Смертность плода высока (50%) из-за кровопускания плода. Обнаружение ядросодержащих эритроцитов (щелочно-денатурационный тест Зингера) или гемоглобина плода (тест на денатурацию щелочи) является диагностическим методом. Вагинальное кровотечение часто связано с дистрессом плода (тахикардия, синусоидальное отслеживание FHR).

Лечение зависит от гестационного возраста плода, тяжести кровотечения, персистенции или рецидива кровотечения. Центр должен быть оборудован соответствующими учреждениями по уходу за новорожденными с учетом преждевременных родов.

Учитывая риск кровотечения, пациент с подтвержденной предлежанием нуждается в антенатальном поступлении на 28–32 неделе беременности. Ожидаемое лечение может быть сделано в отдельных случаях для зрелости легких плода, аналогично предлежанию плаценты.

В любом случае с кровотечением vasa previa, роды должны быть выполнены по категории 1 экстренного кесарева сечения. Внутри родовой диагноз vasa previa, требует оперативного родоразрешения.

Случай подтвержденного предлежания vasa в срок (≥37 недель) должен быть поставлен путем кесарева сечения до начала родов.

Новорождённым может потребоваться переливание крови.