Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) — хронический воспалительный артрит, который преимущественно поражает позвоночник. Имеет сильный генетический компонент, и более 95 процентов пациентов с АС, в основном которые имеют кавказские корни, имеют ген, называемый HLA-B27. Болезнь поражает в основном молодых мужчин и имеет соотношение мужчин и женщин 5: 1. Частота возникновения АС у женщин может быть недооценена, поскольку у них развивается более легкое заболевание. Симптомы почти всегда начинаются в возрасте до 40 лет, обычно в возрасте от 20 до 30 лет. АС поражает примерно 0,5–1% людей в России.

В России используется синоним Болезнь Бехтерева.

Причина

Ассоциация АС с геном HLA-B27 была впервые описана в начале 1970-х годов и стимулировала значительные исследования причин АС и связанных с ней спондилоартропатий. Антигены HLA-B представляют собой молекулы, которые клетки человека экспрессируют на своей поверхности. В кавказских популяциях примерно 10 процентов людей имеют ген HLA-B27. Частота этого гена широко варьируется в других популяциях. Почти никогда не встречается среди афроамериканцев, живущих к югу от пустыни Сахара, но встречается у 50 процентов индейцев хайда в Канаде. Обычно АС встречается часто, когда ген HLA-B27 является распространенным, и редко встречается, когда HLA-B27 встречается редко. Экспериментальные данные также свидетельствуют о том, что молекула HLA-B27 несет особую предрасположенность к АС. Эксперименты по переносу человеческого гена HLA-B27 грызунам привели к развитию у них АС-подобного заболевания.

Одна из ролей молекул HLA заключается в переносе небольших пептидных антигенов, перерабатываемых в клетке, на поверхность, где они могут быть распознаны подгруппой лимфоцитов, называемой CD8 + T-клетками. Менее 2 процентов всех людей с HLA-B27 имеют АС. Тем не менее, в семьях пациентов с АС, почти 20 процентов людей, которые несут HLA-B27, разовьют АС в будущем. Эти данные свидетельствуют о важности других генетических факторов в дополнение к HLA-B27. Факторы окружающей среды могут быть необходимы для активации заболевания у людей, которые несут ген. Антигены HLA-B экспрессируются на всех клетках организма, поэтому неясно, почему АС особенно влияет на позвоночник. Одна из популярных теорий — теория молекулярной мимикрии. Проще говоря, эта теория предполагает, что иммунный ответ запускается против заражающей бактерии и что ответ продолжается, потому что антигенные детерминанты (небольшие части организма или другая структура, распознаваемая иммунной системой) распределяются между бактерией и молекулой HLA-B27 , Некоторые бактерии и молекула HLAB27 имеют идентичные антигенные детерминанты. То есть они похожи на иммунную систему. Известно, что сопутствующие заболевания реактивный артрит и синдром Рейтера возникают после заражения такими организмами. Это подтверждает теорию, что АС имеет аналогичный триггер. Однако нет единого мнения, почему именно АС развивается.

Симптомы

Воспаление обычно поражает крупные крестцово-подвздошные суставы у основания позвоночника и мелкие суставы между ребрами и телами позвонков (спондилит). Это приводит к боли и скованности, которые наиболее сильны по утрам и имеют тенденцию улучшаться при физической нагрузке. Нижняя часть спины и шея поражены больше, чем другие части позвоночника. У многих людей эта жёсткость может прогрессировать до полной потери движения, поскольку связки и суставы постепенно заменяются костью (анкилоз). Этот процесс занимает много лет, и скорость, с которой он происходит, варьируется у разных людей. Анкилозирующий спондилит также может поражать периферические суставы, обычно крупные суставы, такие как бедра, колени и плечи. Бедра, скорее всего, будут поражены, если заболевание начинается в возрасте до 20 лет. Если артрит тазобедренного сустава не возникает в первые 10 лет после постановки диагноза, это маловероятно.

Энтезит или воспаление, при котором сухожилия или связки соединяются на кости, является отличительной чертой этого заболевания. Это происходит, в частности, в области пятки, где Ахиллово сухожилие соединяется с пяточной костью, в нижней части таза, где прикрепляются внутренние мышцы бедра, а также вдоль позвоночника и грудины, где соединяются ребра. Вовлечение суставов, где ребра встречаются с грудиной и позвоночником, может вызвать сильную боль в груди и затруднение дыхания. До постановки диагноза АС у многих пациентов были проведены анализы, чтобы исключить инфаркт миокарда (сердечный приступ) или заболевание легких как причину необъяснимых болей в груди. У подростков встречается вариант АС. В этом состоянии энтезит является наиболее распространенным проявлением. Клиническое проявление энтезита и артрита у подростка иногда называют синдромом SEA (серонегативный энтезит и артропатия, ювенильный идиопатический артрит). Не у всех подростков с синдромом SEA развивается форма АС как у взрослых. Во многих случаях с SEA артрит длится несколько месяцев или лет, а затем исчезает.

У многих пациентов слияние суставов в позвоночнике вызывает повышение жёсткости и, в конечном итоге, наклонную вперёд позу, типичную для АС. Ограниченные движения в шее затрудняют поворот головы у пациентов с АС. Как следствие, такие действия, как движение головы назад, становятся трудными. Скованность и ограниченные движения в бедрах и коленях могут привести к постоянному сгибанию этих суставов, затрудняя ходьбу. Слияние реберных суставов уменьшает способность груди расширяться, когда делается глубокий вдох. Снижение расширения легкого может вызвать рецидивирующие инфекции грудной клетки и одышку, когда пациент делает упражнения. Рубцевание верхних долей легких может развиться на поздних стадиях заболевания и могут заразиться микроорганизмами, которые обычно не влияют на здоровые легкие (оппортунистическая инфекция). Пациенты с АС могут также развить несколько медицинских проблем, которые не связаны с их суставами. Воспаление глаз является распространенным явлением, и передний увеит или ирит встречается у 25 процентов пациентов. Обычно это сопровождается болью в одном глазу, помутнением зрения, дискомфортом при ярком свете (светобоязнь), усилением покраснения и слезотечения. Приступы ирита или увеита обычно проходят в течение нескольких месяцев, но могут рецидивировать позже в любом глазу. Воспаление глаз при АС редко вызывает постоянную потерю зрения, но если лечение задерживается, оно может быть.

Может возникнуть ряд сердечно-сосудистых осложнений, которые, как считается, вызваны хроническим воспалением. Почему сердце является конкретной целью в АС, неизвестно. Сердечно-сосудистые осложнения включают в себя следующие состояния:

Воспаление первой части аорты, которая происходит из левого желудочка (аортит);
Утечка аортального клапана (аортальная регургитация), приводящая к оттоку крови обратно в левый желудочек после его откачки;
Блок сердца, при котором электрические импульсы не проходят нормально от специализированной проводящей ткани в верхних отделах сердца, предсердиях, в нижние отделы, желудочки, которые перекачивают кровь;
Увеличение сердца;
Перикардит (воспаление подкладочных слоев вокруг сердца).

Аортальная регургитация и блокада сердца являются наиболее распространенными сердечно-сосудистыми осложнениями. Они чаще встречаются у пациентов, у которых АС была много лет с поражением периферических суставов, таких как запястья, плечи или колени.

Перелом позвоночника может произойти после относительно небольшой травмы, потому что позвоночник жесткий и менее гибкий. Остеопороз распространен и может возникать на ранних стадиях заболевания, что свидетельствует о том, что он является результатом воспалительного процесса, а не неподвижности. Амилоидоз, гломерулонефрит, вызванный отложением иммуноглобулина IgA, и синдром конского хвоста являются редкими осложнениями. При синдроме конского хвоста заполненные жидкостью мембраны в нижнем конце спинного мозга увеличиваются. Это вызывает давление и повреждение нижних позвоночных нервов, особенно тех, которые обеспечивают функцию мочевого пузыря и кишечника.

Диагностика

АС часто не диагностируется в течение нескольких лет после появления симптомов, особенно у женщин. Это связано с тем, что возникновение болей в спине и тугоподвижности происходит постепенно, и у молодого человека часто описывают это напряжением в спине. У женщин АС встречается реже, чем у мужчин, поэтому у женщин диагноз может не учитываться.

История болей в спине с необычной утренней скованностью и признаками энтезита или артрита, которые поражают крупные суставы у молодого взрослого человека, должна предполагать диагноз АС. Рентгенологическое подтверждение воспаления крестцово-подвздошных суставов необходимо для точной диагностики АС. Однако важно признать, что рентгенологические изменения могут занять до 10 лет. Следовательно, при раннем заболевании рентген может быть нормальным. Рентгеновские снимки суставов трудно интерпретировать у подростков и молодых людей. Радиоизотопные снимки костей могут показать повышенное поглощение в суставах на ранних стадиях заболевания до того, как станут видны рентгенологические изменения. КТ являются чувствительным и специфическим методом, но её недостатком является то, что они подвергают репродуктивные органы значительному облучению. Маркеры воспаления в крови, такие как СОЭ, могут быть повышены, но они ненадежны, особенно у пациентов с заболеваниями, которые ограничены позвоночником. Тесты на ревматоидный фактор и противоопухолевые антитела отрицательны. Наличие HLA-B27 повышает вероятность диагностики АС у пациентов с кавказской родословной. Однако, поскольку примерно 10 процентов здоровых людей имеют ген HLA-B27, этот тест имеет ограниченную ценность как у пациентов с признаками, типичными для АС, так и у пациентов с плохо охарактеризованными болями в спине.

Лечение и прогноз

Целями лечения являются облегчение симптомов (боль и скованность), улучшение гибкости и поддержание осанки, что позволяет человеку продолжать свою профессию и участвовать в досуге. Решающим для достижения этих целей является ранняя диагностика и обучение пациентов. Самостоятельная забота о растяжках, упражнениях и соответствующих знаниях и использовании лекарств необходима для хорошего результата. Изучение рутинных упражнений и упражнений под наблюдением физиотерапевта очень полезно. Плавание является отличным упражнением для пациентов с АС, потому что оно тренирует сердце и легкие, а также дает суставам широкий диапазон движений.

Для большинства людей с АС физиотерапии, НПВП и анальгетиков бывает достаточно. Небольшое число пациентов с тяжелым заболеванием требует более агрессивного лечения с помощью лекарств, которые пытаются контролировать воспаление или замедляют прогрессирование заболевания. Большинство пациентов с установленными заболеваниями и сросшимися суставами или уродствами получат пользу от трудотерапии, включая оценку изменения рабочей среды или использование вспомогательных устройств.

Многие НПВП используются для лечения АС фенилбутазон — это НПВП, который имеет репутацию среди старших ревматологов как особенно эффективный в контроле симптомов АС. Поскольку он иногда вызывает серьезные повреждения костного мозга, фенилбутазон больше не доступен во многих странах. При опросах пациентов с АС индометацин был предпочтительным НПВП, но он имеет относительно высокую частоту побочных эффектов, в том числе последствий для центральной нервной системы, таких как головокружение. Напроксен был следующим предпочтительным НПВП. Тем не менее, вероятно, что большинство из этих лекарств могут улучшить симптомы, хотя отдельные пациенты могут иметь предпочтения для определенного НПВП. Некоторые данные указывают на то, что лечение фенилбутазоном и индометацином может замедлить или предотвратить слияние суставов, но НПВП используются главным образом для контроля симптомов, а не для замедления прогрессирования заболевания. Среди лекарств, которые назначают для контроля воспаления, одних только НПВП недостаточно. Сульфасалазин безопасен и эффективен для некоторых пациентов, особенно с поражением периферических суставов. Азатиоприн и метотрексат оказывают некоторое влияние как на заболевания позвоночника, так и на периферические, но клинических испытаний недостаточно для оценки эффективности этих препаратов. Будущие испытания установят их роль в лечении.

Лучевая терапия использовалась в 1930-х годах для лечения заболеваний позвоночника с хорошими ответами. Сообщение 1950 года о том, что у пациентов с АС, получавших лучевую терапию, заболеваемость лейкемией выше, чем ожидалось, привело к заметному снижению этой формы терапии. Хотя современная лучевая терапия, вероятно, намного безопаснее, она все еще редко используется. Тем не менее, она по-прежнему играет роль в трудноизлечимой болезни и используется в малых дозах для контроля местных проблем, таких как энтезит ахиллова сухожилия, резистентного к другим методам лечения. Местные инъекции кортикостероидов полезны при лечении опухших периферических суставов и энтезита, но они мало влияют на длительные оральные кортикостероиды при АС.

Если тазобедренный сустав сильно поврежден, полная замена сустава может значительно улучшить качество жизни пациента. Это обычная операция при АС. Тем не менее, многие пациенты молоды во время операции и, вероятно, потребуются вторая операция спустя годы, чтобы заменить искусственное бедро, когда оно изнашивается. Пациенты с АС, перенесшие операцию по замене тазобедренного сустава, имеют больше шансов на развитие гетеротопического окостенения, состояния, при котором новая кость растет вокруг нового сустава и, таким образом, ограничивает его движение. Чтобы предотвратить гетеротопическую оссификацию, многие хирурги-ортопеды лечат бедро низкой дозой лучевой терапии перед операцией. Хирургия также иногда используется, чтобы исправить серьезную деформацию позвоночника, когда пациент согнут так далеко вперед, что прямое зрение невозможно. Большинство пациентов с АС могут вести активный образ жизни и продолжать работать. В самом деле, некоторые пациенты с легким заболеванием, которые страдали от болей в спине, но никогда не обращались за медицинской помощью, диагностируются только тогда, когда обычная рентгенография в позднем возрасте показывает типичные результаты АС. Более плохой прогноз более вероятен, если есть заболевание периферических суставов, молодой возраст начала, повышенная СОЭ и плохая реакция на НПВП.