Закрытоугольная глаукома

Основные положения

Закрытоугольная глаукома может развиваться остро, с периодами обострения и ремиссии или длительно.
Подозревают острую закрытоугольную глаукому на основе клинических данных, а подтверждают путем измерения ВГД.
Подтверждают хроническую закрытоугольную глаукому на основе наличия передней периферической синехии и изменений зрительного нерва и поля зрения.
При острой закрытоугольной глаукоме требуется неотложная медицинская помощь.
Необходима консультация офтальмолога, чтобы назначить лазерную периферическую иридотомию, для всех пациентов с закрытоугольной глаукомой.

При закрытоугольной глаукоме происходит закрытие угла передней камеры, которое может быть хроническим или острым. Симптомы острого закрытия включают сильную боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головную боль, тошноту и рвоту. Внутриглазное давление при этом резко повышается. Острый приступ требует безотлагательного лечения местными и системными средствами для предотвращения необратимой потери зрения; после снятия первых симптомов рекомендуется лечение по назначению, проведение иридотомии.

Этиология

Закрытоугольная глаукома вызывается факторами, которые способствуют выталкиванию или вталкиванию радужки в область угла передней камеры (место соединения роговицы и радужки на периферии передней камеры), блокируя, таким образом, отток внутриглазной жидкости и повышая внутриглазное давление (ВГД) (см. Закрытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока *). Повышенное ВГД повреждает зрительный нерв.

Патофизиология

Закрытоугольная глаукома делится на первичную (точная причина достоверно не известна) и вторичную, вызванную другими предшествующими состояниями (см. Открытоугольная глаукома: классификация, основанная на механизмах нарушения оттока*), а также острую, подострую (интермиттирующую) и хроническую.

Первичная закрытоугольная глаукома

У молодых людей сужение угла передней камеры не происходит. По мере старения человека хрусталик глаза продолжает расти. В некоторых случаях (но далеко не у всех) рост хрусталика смещает радужку вперед, таким образом, сужая УПК. Факторы риска развития сужения углов включают семейный анамнез, пожилой возраст, этническую принадлежность; риск выше среди азиатов и инуитов, ниже среди людей европейского и африканского этнического происхождения.

У людей с узким углом передней камеры также наблюдается уменьшение расстояния между зрачковым краем радужки и хрусталиком. При расширении зрачка радужка оттягивается кзади, расстояние между радужкой и хрусталиком уменьшается, что также препятствует прохождению жидкости из задней камеры глаза в переднюю (зрачковый блок). Давление влаги, постоянно выделяемой цилиарным телом в заднюю камеру, смещает периферическую часть радужки вперед («бомбаж»), закрывая угол. Закрытый угол блокирует отток жидкости и приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (более 40 мм рт. ст.) повышению ВГД. Из-за быстрого развития это состояние называется первичной острой закрытоугольной глаукомой и требует безотлагательного лечения в условиях стационара. Незрачковые механизмы блокады включают синдром плато радужной оболочки, при котором передняя центральная камера глубокая, но периферическая передняя камера становиться мелкой из-за цилиарного тела, которое смещается вперед.

Закрытоугольная глаукома называется интермиттирующей, если эпизод зрачкового блока спонтанно разрешается через несколько часов.

Хроническая закрытоугольная глаукома развивается, если происходит постепенное сужение угла, провоцирующее образование спаек между радужкой и трабекулярной сетью; в этих случаях подъем ВГД происходит медленно.

Расширение зрачка (мидриаз) может сместить радужку в угол и спровоцировать возникновение острого приступа глаукомы у пациентов с узким УПК. Необходимо помнить о такой вероятности при применении местных мидриатиков во время обследования (циклопентолат, фенилэфрин) или лечения (гоматропин — в РФ не зарегистрирован), а также при применении системных лекарств, обладающих мидриатическим эффектом (скополамин, α-адреномиметики, применяющиеся при непроизвольном мочеиспускании, или лекарства с антихолинэергическим эффектом).

Вторичная закрытоугольная глаукома

У пациентов с вторичной закрытоугольной глаукомой механическое закрытие угла происходит на фоне сопутствующих заболеваний, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или образование эпителиальной мембраны. Сокращение неоваскулярной мембраны (например, при ПДР) или воспалительное рубцевание могут способствовать смещению радужки вперед и закрытию УПК.

Клинические признаки

Закрытоугольная глаукома (острый приступ)

Для острой закрытоугольной глаукомы характерны интенсивная боль в глазу, покраснение, снижение зрения, радужные круги вокруг источников света, головная боль, тошнота и рвота. Общая симптоматика может быть настолько выраженной, что ее можно принять за признаки неврологического или желудочно-кишечного заболевания. Обычно при обследовании выявляется инъекция конъюнктивы, помутнение роговицы, неподвижный полурасширенный зрачок и признаки воспаления передней камеры. Зрение снижено. ВГД чаще всего в диапазоне от 40 до 80 мм рт. ст. Зрительный нерв практически не визуализируется из-за отека роговицы, исследование поля зрения в таком состоянии не проводится из-за выраженного дискомфорта пациента.

Хроническая закрытоугольная глаукома

Клиническая картина схожа с таковой при открытоугольной глаукоме ( Первичная открытоугольная глаукома). У некоторых пациентов наблюдается покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается после сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика книзу под силой тяжести). При гониоскопии выявляется узкий УПК, и могут быть видны периферические передние синехии (ППС). ВГД может находиться в пределах нормы, но обычно выше на пораженном глазу.

Диагностика

Острая: измерение ВГД, клинические признаки.

Хроническая: гониоскопия, выявляющая ППС, характерные изменения зрительного нерва и дефекты полей зрения.

Диагноз острой закрытоугольной глаукомы устанавливается по клиническим признакам и результатам измерения ВГД. Иногда выполнение гониоскопии на пораженном глазу затруднено из-за отечной роговицы с рыхлым эпителием. Однако, обследование второго глаза выявляет узкий или почти закрытый УПК. Если УПК во втором глазу открытый и широкий, высока вероятность, что речь идет не о первичной закрытоугольной глаукоме.

Диагноз хронической закрытоугольной глаукомы устанавливается на основании выявления ППС при гониоскопии, характерным изменениям зрительного нерва и появлению дефектов полей зрения.

Лечение

Острая: тимолол, пилокарпин, апраклонидин в каплях последний — не зарегистрирован в РФ), диуретик системного действия с последующей лазерной периферической иридотомией.

Хроническая: схожее с первичной открытоугольной глаукомой, однако может добавляться лазерная периферическая иридотомия для замедления механического закрытия УПК.

Закрытоугольная глаукома (острый приступ)

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку потеря зрения может быть быстрой и необратимой. Назначается сразу несколько препаратов. Рекомендуемая схема включает тимолол 0,5% по 1 капле каждые 30 минут, две дозы; 2–4% пилокарпин по 1 капле каждые 15 мин в первые 1–2 ч; 0,5–1,0% апраклонидин по 1 капле каждые 30 минут, две дозы (в РФ не зарегистрирован); 500 мг ацетазоламида сразу (в/в, если у пациента тошнота), а затем по 250 мг каждые 6 ч; диуретик, например глицерол, внутрь по 1 мл/кг, разведенный в равном количестве холодной воды, маннитол по 1,0–1,5 мг/кг в/в или 100 г изосорбида – 220 мл 45% раствора внутрь. (Примечание: эта форма изосорбида не изосорбид динитрат) Эффективность схемы лечения оценивается по показателям ВГД. Если ВГД превышает 40–50 мм рт. ст., миотики обычно неэффективны из-за паралича зрачкового сфинктера.

Рекомендовано последующее проведение лазерной периферической иридотомии (ЛПИ), которая создает дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. ЛПИ выполняется, как только роговица снова становится прозрачной и прекращается воспаление. В некоторых случаях на это требуется несколько часов после снижения ВГД, а в других – от 1 до 2 дней. Поскольку в 80% случаев острый приступ глаукомы впоследствии развивается и на другом глазу, целесообразно выполнять двустороннюю ЛПИ.

Риск осложнений этой процедуры чрезвычайно низок по сравнению с ее преимуществами. В случаях, если иридотомия выполнена недостаточно высоко и зона операции не прикрывается верхним веком, может возникать эффект переизбытка света.

Хроническая закрытоугольная глаукома

Проведение периферической лазерной иридотомии также рекомендовано и пациентам с хронической, подострой или интермиттирующей закрытоугольной глаукомой. Помимо этого, если при проведении гониоскопии выявлен узкий УПК, то даже при отсутствии симптомов необходимо провести периферическую иридотомию для профилактики развития острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Медикаментозное и хирургическое лечение такое же, как при открытоугольной глаукоме. Если угол настолько узкий, что после проведения лазерной трабекулопластики могут образоваться дополнительные ППС, это считается относительным противопоказанием для проведения данной процедуры. Как правило, процедуры деструкции не показаны.