Ротавирусная инфекция у детей

Ротавирус содержит РНК, является причиной большинства гастроэнтеритов, регистрируемых в мире. Длительно сохраня­ет жизнеспособность в фекалиях, относительно устойчив к де­зинфицирующим средствам. Удельный вес ротавирусов в этио­логической структуре ОКИ колеблется в широких пределах достигает 75%.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек от начала болезни до 7—10-го дня или вирусоноситель. Фекально-оральный механизм передачи чаще всего реализуется контактно-бытовым путем, но не исключается и воздушно-пылевой. Преимущественно заболевают дети в воз­расте от 9 мес. до 2 лет. Пик подъема заболеваемости приходит­ся на зимне-весенний период.

Патогенез. Попадая в желудочно-кишечный тракт, ротавирус внедряется в энтероциты, где происходит его реплика­ция. Под воздействием вируса эпителий ворсинок частично разрушается, вследствие чего нарушается синтез дисахаридаз преимущественно лактазы. Накапливающиеся нерасщепленные дисахариды попадают в толстую кишку и, повышая осмотическое давление, вызывают диарейный синдром за счёт поступления в её просвет избыточного количества жидкости. Водянистая диарея, особенно вкупе со рвотой, ведёт к развитию эксикоза.

Первичный диагноз. Инкубационный период ротавирусного гастроэнтерита — 1—5 сут. Начало болезни острое или даже бурное с одновременным (в течение 1—2 дней) развитием всех симптомов: подъем температуры тела, рвота, водянистая диарея, умеренные катаральные явления. Детей беспокоят схваткообразные боли в животе, императивные позывы к дефекации. При осмотре слизистая мягкого неба, язычка, дужек умеренно гиперемирована, при пальпации живота — урчание по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована. Возможно развитие обезвоживания.

Осложнения обусловлены наслоением бактериальной и вирусно-бактериальной инфекции и встречаются у детей ран­него возраста.

В общем анализе крови — лейкопения с относительным лймфоцитозом, СОЭ не изменяется.

Рассматривая клинические синдромы, возникающие при желудочно-кишечных инфекциях, следует подробнее остано­виться на кишечном токсикозе (токсикозе с эксикозом), кото­рый чаще развивается у больных сальмонеллезом, ЭПКП, гастроэнтеритом и энтеритом другой этиологии, а у детей ран­него возраста встречается при острой кишечной инфекции практически любой этиологии. Клинически проявляется сим­птомами поражения центральной нервной и сердечно-сосуди­стой систем, а также признаками обезвоживания. По виду дегидратации различают изотонический, соледефицитный и вододефицитный типы обезвоживания, а по степени тяжести — компенсированный и декомпенсированный. При компен­сированной дегидратации дефицит воды в организме ребенка не превышает 10% (I степень — до 5%, II степень — до 10%).

В клинической картине первоначально преобладает на­рушение функции желудочно-кишечного тракта — рвота и понос. Постепенно прогрессирует неврологическая симпто­матика: ребенок становится беспокойным, капризным, воз­будимым, затем может развиться сомналентность и сопороз­ное состояние.
Вододефицитный эксикоз развивается, как правило, если понос превалирует над рвотой, особенно при высокой лихо­радке с одышкой, когда теряется чистая вода. Ребенок возбуж­ден, беспокоится, плачет без слез; ярко выражена жажда — пьет любую жидкость (горькую, соленую), пульс и дыхание учаще­ны, диурез несколько снижен. При осмотре — губы сухие, по­трескавшиеся, во рту вязкая слизь, язык липнет к шпателю.

Изотоническое обезвоживание развивается наиболее час­то и сопровождается пропорциональной потерей воды и элек­тролитов. Отмечается общая вялость, сонливость. Кожа и слизистые умеренно сухие, снижен тургор тканей, диурез уменьшен.

Соледефицитная дегидратация развивается постепенно с преобладанием рвоты над жидким стулом и характеризуется яЖельщ состоянием ребенка. Дети вялы, заторможены, адина-
мичны, крик слабый, конечности холодные, кожа дряблая, блед-1 ная с мраморным рисунком, кожная складка не расправляется, остаются пальцевые вдавления. Однако слизистые не очень сухие и ребенок неохотно пьет жидкость, что может ввести в заблуждение врача. Вздутие живота и задержка стула за счет пареза кишечника являются признаками гипокалиемии.

Показания к госпитализации больных желудочно-кишеч­ными инфекциями:

1. Клинические:

среднетяжелые и тяжелые формы болезни;
резко ослабленные дети или имеющие неблагоприятны преморбидный фон (сопутствующие заболевания, гипотрофи II—III степени и др.).

2. Эпидемиологические:

острые кишечные заболевания или носительство возбудителя у работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных;
невозможность соблюдения противоэпидемического ре­жима по месту жительства больного;
проживание в семейных общежитиях, коммунальных квартирах (при наличии в них детей, посещающих детские дошкольные учреждения или первые два класса школы), а так­же наличие членов семьи, относящихся к декретированной группе.

Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом.

Лабораторная диагностика острых кишечных инфекций в условиях поликлиники преимущественно основана на бак­териологическом исследовании фекалий; вирусологические; исследования осуществляются обычно в стационаре. Также обычно в стационаре проводятся и серологические пробы, определяющие рост титра антител в парных сыворотках. Забой материала для бактериологического посева у больного острой кишечной инфекцией осуществляется до начала этиотропного лечения. Для анализа берутся рвотные массы, промывные воды, каловые массы. Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери—Блера. Рвотные массы, промывные воды и другие материа­лы собираются в стерильную посуду. Для вирусологического исследования материал забирается в сухую стерильную про­бирку. Транспортировка в лабораторию осуществляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается на­правлением; срок доставки — не более 2 ч после забора. При невозможности своевременной доставки материала он поме­щается в холодильник и направляется на исследование не по­зднее 12 ч после забора. Пробы фекалий на ротавирусы следу­ет обязательно хранить в морозильной камере холодильника.

Определенное значение для постановки диагноза имеет копрология. При копроскопии у больных дизентерией обнару­живаются тяжи слизи гнойного характера со скоплением изме­ненных нейтрофилов и нередко эритроцитов; сходные измене­ния наблюдаются и при острых кишечных инфекциях другой бактериальной этиологии. У больных вирусными диареями патологические примеси отсутствуют.

Регистрация больных желудочно-кишечными инфекция­ми:

1. Первичный диагноз острых желудочно-кишечных ин­фекций должен быть зарегистрирован в районном ЦСЭН.
2. Первичный регистрационный номер вносится в исто­рию развития ребенка и инфекционный журнал поликлини­ки.
3. Сведения о диагнозе сообщаются в детский коллектив, детский комбинат, школу.
4. При оформлении направления на госпитализацию врач обязан указать диагноз и дату начала болезни, основные кли­нические проявления и данные о проведенном обследовании и лечении.

Заключительный диагноз должен быть выставлен не по­зднее 1—5-го дня. Если в течение указанного срока этиоло­гия кишечного заболевания остается неясной, участковый врач обязан проконсультировать ребенка у заведующего отделе­нием поликлиники. Изменения диагноза сразу же сообща­ется в ЦСЭН.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1. Больной после установления диагноза острой кишеч­ной инфекции изолируется в стационаре или на дому. Каран­тин не устанавливается.
2. За контактировавшими детьми устанавливается ежед­невное наблюдение (термометрия, характер и кратность сту­ла, в ясельных группах ведется табель стула). Каждому ребенку с дисфункцией кишечника однократно проводится бактериологическое обследование на кишечную группу. Дли­тельность наблюдения составляет в среднем 7 дней. Данные наблюдения отражаются в амбулаторных картах и историях развития детей.
3. Вновь поступающих в ясельные группы детей одно­кратно обследуют на кишечную группу.
4. Дети-носители шигелл не допускаются в дошкольные учреждения, за ними устанавливается диспансерное наблю­дение и проводится лечение согласно рекомендациям.
5. Лабораторное обследование больных при организа­ции стационара на дому проводится в условиях поликлини­ки:

а) копрологическое исследование — однократно;
б) бактериологические посевы испражнений на кишечную группу — однократно.

6. Бактериологическое обследование общавшихся с боль­ными проводится при регистрации:

а) одномоментных заболеваний в детских коллективах:
б) первого случая острого кишечного заболевания в детс­ких яслях или ясельных группах детских дошкольных учреж­дений.

В остальных случаях объем и кратность бактериологичес­кого обследования определяется врачом-эпидемиологом.

Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, шко­лы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допуска­ются в них после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки о выздоровлении и при наличии отрица­тельного результата бактериологического анализа. Дополни­тельного бактериологического обследования не проводится.

Лечение на дому. На весь период заболевания желудочно-кишечной инфекцией рекомендуется полупостельный режим, хотя фактически ребенок устанавливает себе режим сам в зави­симости от самочувствия. В случае амбулаторного лечения та­кой режим не несет видимой опасности.

Диета является существенным компонентом терапии на всех этапах болезни. Объем и состав питания определяется возрастом детей, характером вскармливания, тяжестью болез­ни и преморбидным фоном. Единого взгляда на назначение или неназначение водно-чайной паузы в настоящее время нет. На наш взгляд, в амбулаторных условиях следует огра­ничиться уменьшением объёма питания, но и кормить детей насильно не следует. В стационарных условиях при тяжё­лых формах ОКИ с выраженной водянистой диареей необ­ходимо не только ограничение питания (водно-чайная пау­за), но и уменьшение водной нагрузки на кишечник с ак­центом на парентеральное введение жидкости.

У детей раннего возраста в первый день лечения объем при­нимаемой пищи уменьшается не более чем на 50% при увеличе­нии кратности кормления до 6—8 раз в сутки (через 2—2,5— 3 ч). Нормальный объем питания должен быть восстановлен в течение 3—4 дней. У детей старшего возраста — диета, механи­чески и химически щадящая, с дополнительным введением кис­ломолочных смесей. В первые дни ограничивается количество жира, предпочтительны пюре, овощные супы на мясном бульо­не. С 3—4-го дня добавляется рубленое мясо нежирных сортов, приготовленное на пару, творог. К концу недели объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме, следует лишь исключить продукты, усиливающие брожение (цельное моло­ко, ржаной хлеб и др.), а также сырые овощи и фрукты. Необхо­димо помнить, что при воспалительном процессе в желудочно-кишечном тракте усиливается проницаемость кишечно-печеночного барьера, что способствует большему поступлению в кровь аллергенов, содержащихся в пищевых продуктах. Благоприят­ное воздействие оказывают кисломолочные продукты, обогащен­ные нормальной микрофлорой (бифидок, бифилайф, молочно­кислый лактобактерин и др.).