ОРВИ у детей

Этим термином объединена большая группа острозараз­ных вирусных болезней, характеризующихся общими симп­томами инфекционного токсикоза и преимущественным по­ражением слизистых оболочек дыхательных путей. Данная группа включает следующие нозологические формы: грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная (PC), риновирусная, реовирусная инфекции. Перечисленные заболевания не исчерпывают этиологической структуры ОРВИ у детей, так как с помощью самых современных мето­дов лабораторной диагностики удается расшифровать не бо­лее 70% всех регистрируемых в детском возрасте острых забо­леваний респираторного тракта. В настоящее время известно около 200 вирусов, поражающих дыхательные пути. Все слу­чаи заболеваемости ОРВИ учесть невозможно, поскольку каж­дый ребенок болеет по несколько раз в году, и нередко родите­ли не обращаются к врачу, ограничиваясь самолечением. Наибольшая заболеваемость приходится на первые три года жиз­ни, что связано с увеличением числа контактов и своеобраз­ным «знакомством» организма с возбудителями болезней.

Вирусы — возбудители вышеперечисленных заболеваний, кроме аденовирусов, относятся к РНК-содержащим, аденови­русы содержат ДНК.

Патогенез. ОРВИ, хотя и отличаются своеобразием в зависимости от этиологии, имеют ряд общих черт, свойствен­ных всем нозологическим формам. Для всех ОРВИ харак­терны поражение слизистых оболочек дыхательных путей, снижение местной защиты и ослабление неспецифических факторов иммунитета, что весьма часто предопределяет на­слоение бактериальной инфекции.

Возбудители того или иного заболевания имеют различ­ную локализацию. Известно, что вирусы гриппа поражают преимущественно слизистую оболочку трахеи, парагриппа — гортани, PC-вирус — мелкие бронхи и бронхиолы, аде­новирусы — носоглотку и альвеолы, риновирусы — слизистую оболочку полости носа, реовирусы — слизистую носоглотки и кишечника. Однако такое деление имеет относительный харак­тер, так как выделить место наибольшего поражения удается далеко не всегда и лишь на первом этапе заболевания. На высо­те болезни процесс в дыхательных путях часто приобретает рас­пространенный характер.

Первичный диагноз. В большинстве случаев, особенно при легких формах болезни, дифференцировать ОРВИ очень слож­но, однако каждая из этих инфекций имеет свои клинические особенности.

Грипп. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—4 сут. Заболевание начинается остро, температура тела бы­стро достигает 39—40°С; ребенка беспокоят озноб, головокру­жение, общая слабость, разбитость, мышечные и суставные боли. Головная боль локализуется в висках, области лба, над­бровных дуг, глазных яблок. У ребенка исчезает аппетит, ухуд­шается сон, возможны бред, галлюцинации, тошнота, рвота. Катаральные явления отступают на второй план и проявля­ются сухим навязчивым кашлем, не приносящим облегчения, першением и царапаньем за грудиной, заложенностью носа при скудном отделяемом. При объективном осмотре состоя­ние чаще тяжелое, обращают на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, на коже возможны единичные петехии; в ротоглотке — яркая гиперемия миндалин, небных дужек, стенок ротоглотки, на слизистой мягкого неба — мел­кая зернистость.

У новорожденных и детей первого года жизни заболевание начинается постепенно с небольшого повышения температуры тела. Болезнь проявляется бледностью кожи, отказом от груди, падением массы тела. Могут быть слабо выражены катараль­ные явления, часто — повторная рвота.

Грипп следует дифференцировать с брюшным тифом, менингококковой инфекцией, корью.

Парагрипп. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей первых трех лет жизни. Инкубационный период со­ставляет 2—7 дней. Заболевание начинается остро, но инток­сикация в отличие от гриппа выражена слабо и общее состоя­ние страдает мало. С первого дня выражены признаки ларинготрахеита — упорный, грубый, сухой кашель, боли в горле, а также насморк и заложенность носа. Изменения в ротоглотке сходны с изменениями при гриппе, иногда обнаруживается экссудативный гнойный выпот в лакунах. Парагрипп — наи­более частая причина стеноза гортани у детей в возрасте 2—5 лет.

Аденовирусная инфекция. Аденовирус обладает выражен­ной тропностью к органам ретикулоэндотелиальной системы и этим во многом определяется клиническая симптоматика. Инкубационный период более продолжительный и колеблет­ся от 2 до 12 дней. Заболевание начинается остро, но различ­ные симптомы появляются не одновременно, а последователь­но. Температура тела к концу 2—3-х суток достигает 38—39°С, однако интоксикация выражена умеренно. С первого дня бо­лезни преобладает экссудативный компонент — обильные се­розные выделения из носа, быстро принимающие гнойный характер, влажный кашель. Характерен внешний вид больно­го: лицо одутловатое, кожа крыльев носа и верхней губы покрасневшая, мацерирована за счет постоянного раздражения слизью, у маленьких детей — «пузыри» из носа, признаки конъ­юнктивита. В ротоглотке — гиперемия дужек и миндалин, миндалины гипертрофированы, на них могут располагаться нежные белесоватые пленчатые налеты, такие же налеты воз­можны и на конъюнктивах. Шейные лимфатические узлы ги-перплазированы, часто отмечается увеличение печени и селе­зенки. Не исключается дисфункция кишечника в виде учащен­ного жидкого стула. Течение аденовирусной инфекции дли­тельное, может носить волнообразный характер.

Аденовирусную инфекцию следует дифференцировать с ин­фекционным мононуклеозом и микоплазменной инфекцией реже — с локализованной дифтерией.

Респираторно-синцитиалъная (PC) инфекция. Наиболе часто болеют дети в возрасте от 4—5 мес. до 3 лет. Инкубаци­онный период длится 3—7 дней. У детей старшего возраста РС-инфекция протекает легко — по типу острого катара верхних дыхательных путей, часто без повышения температуры тела.
На первом году жизни заболевание начинается как остро, так и постепенно. Повышение температуры тела сопровожда­ется заложенностью носа, чиханием и сухим кашлем. Кашель быстро становится приступообразным, продолжительным, иногда сопровождается рвотой, и клиническая картина может напоминать коклюш. В тяжелых случаях бурно нарастают яв­ления дыхательной недостаточности. Объективно определя­ются признаки бронхиолита — коробочный звук при перкуссии легких, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы, реже крепитация. Часто увеличены размеры печени, иногда пальпируется край селезенки. В неосложненных случаях симпто­мы бронхиолита исчезают через 3—8 дней. PC-инфекцию сле­дует дифференцировать с коклюшем, микоплазменной инфек­цией, крупозной пневмонией.

Риновирусная инфекция, или заразный насморк. Продолжи­тельность инкубационного периода — 1—5 дней. Заболевание начинается остро с общего недомогания, заложенности носа, чи­хания, ощущения инородного тела в горле или першения. К кон­цу первых суток появляются водянисто-серозные выделения из носа, ощущение боли в области переносицы. Лицо ребенка пас­тозное, отмечается обильное слезотечение, склеры инъецирова­ны. Постепенно выделения из носа становятся слизисто-гнойными, что свидетельствует о присоединении бактериальной ин­фекции. Продолжительность болезни — 5—7 дней.

Риновирусную инфекцию следует дифференцировать с ал­лергическим ринитом и инородным телом в полости носа.

Реовирусная инфекция. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание в большинстве случаев начинается остро с повышения температуры тела, возникновения симптомов об­щей интоксикации и катаральных проявлений в виде кашля, на­сморка. При осмотре отмечаются покраснение лица, конъюнк­тивит, склерит, гиперемия образований ротоглотки. Может на­блюдаться увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Клинически дифференцировать реовирусную инфекцию с другими О РВИ на практике удается лишь при сочетании катаральных явлений с кишечным синдромом (боли в животе, урчание по ходу тонкого кишечника, диарея).

У детей раннего возраста возможны пневмония, герпанги-на, серозный менингит, миокардит.

Дифференцировать реовирусную инфекцию следу­ет с энтеровирусными заболеваниями и микоплазменной инфек­цией.

Рассматривая синдромы, проявляющиеся в данной группе заболеваний, следует подробнее остановиться на стенозе горта­ни, который чаще встречается при парагриппе, но может раз­виться и при других ОРВИ. В формировании крупа у детей большое значение имеет преморбидное состояние, реактивность организма и предшествующая сенсибилизация.

В зависимости от выраженности затруднения дыхания раз­личают четыре степени стеноза (тяжесть общего состояния обычно соответствует степеням стеноза). Для I степени харак­терны: осиплость голоса, кашель грубый, дыхание шумное, несколько затрудненное; явления дыхательной недостаточно­сти не определяются. II степень стеноза характеризуется появ­лением у ребенка беспокойства, шумного дыхания с участи­ем вспомогательной мускулатуры грудной клетки, втяжения при дыхании эпигасгральной области, яремной ямки, над- и подключичных пространств. Инспираторная одышка, кисло­родная недостаточность проявляются бледностью и периоральным цианозом. При стенозе III степени кашель у боль­ных почти исчезает, отмечается афония, шумное дыхание слы­шится на расстоянии, держится постоянно, резко выражена инспираторная одышка, появляется цианоз губ, кончиков паль­цев, потливость. Выраженное беспокойство временами сменя­ется адинамией. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание в легких ослаблено, иногда не прослушивается, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. При IV степе­ни стеноза дыхание становится поверхностным, поэтому не слышен шум при вдохе и не определяется втяжение податли­вых мест грудной клетки. Это состояние нельзя принимать за наступившее улучшение. Пульс у ребенка едва прощупывает­ся, иногда не определяется, тоны сердца глухие, возникают потеря сознания, судороги, нарушение ритма дыхания, разви­вается асфиксия.

Тяжелые формы крупа наблюдаются при смешанной вирусно-бактериальной инфекции в случае развития нисходящего обтурирующего стенозирующего ларинготрахеобронхита.

Осложнения при ОРВИ в основном связаны с присоеди­нением бактериальной микрофлоры и могут возникать в лю­бые сроки от начала болезни. Наиболее часто развиваются гнойный ларинготрахеобронхит, отиты, синуситы, очаговая или сегментарная пневмония. При гриппе, кроме того, на высоте интоксикации могут наблюдаться осложнения со сторо­ны нервной системы в виде энцефалитов, невралгий, неври­тов, полирадикулоневритов.

Лабораторная диагностика ОРВИ основана на вирусо­логических и серологических методах. В общем анализе кро­ви наблюдаются, как правило, однотипные изменения в виде лейкопении с относительным лимфо- и моноцитозом при нор­мальной или сниженной СОЭ.

Особое внимание необходимо обратить на следующее: на ранних этапах бактериальных осложнений, когда «вирусный» общий анализ крови начинает сдвигаться в сторону «бактериального», он может быть без отклонений от нормы — так назы­ваемая «псевдонорма», что не должно вводить в заблужде­ние врача. С другой стороны, в первые двое суток болезни и при вирусной этиологии в результате стрессовой реакции в крови может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз.

Показания к госпитализации больных ОРВИ:

1. Тяжелые формы болезни и формы с осложненным те­чением.
2. Дети первого года жизни независимо от степени тяжес­ти заболевания.
3. Стеноз гортани независимо от степени выраженности.
4. Дети из закрытых детских учреждений и проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Регистрация. Диагноз заносится в историю развития ре­бенка. Извещение в ЦСЭН не направляется.

Противоэпидемические мероприятия непосредственно в очаге ОРВИ не проводятся, однако существует определенный режим работы детских лечебных учреждений в условиях эпи­демии гриппа:

1. С момента объявления эпидемии в поликлинике раз­вертывается гриппозное отделение во главе с опытным заве­дующим и старшей медицинской сестрой. Отделение функци­онирует автономно: имеется отдельный вход, кабинет довра­чебного осмотра, помещение для взятия крови. Отделение ра­ботает в две смены с 30-минутным перерывом для проведения влажной уборки, проветривания, УФО.
2. В соматических стационарах прекращается допуск по­сетителей к больным, усиливается санитарно-гигиенический режим и режим УФО. При появлении у больных симптомов ОРВИ они помещаются в отдельную палату или бокс, у лиц, бывших в контакте, и у персонала проводится экстренная про­филактика гриппа.
3. В отделении новорожденных больные дети изолируют­ся в боксы с отдельным обслуживающим персоналом на 7—10 Дней, за остальными устанавливается наблюдение с ежеднев­ным двухкратным измерением температуры и осмотром сли­зистой носоглотки. Если заболевает мать, то при кормлении ребенка она обязательно надевает свежую четырехслойную мас­ку. После кормления пеленки новорожденного меняются. Среди новорожденных проводится экстренная профилактика препа­ратами интерферона (по 2—3 капли в каждый носовой ход 2—3 раза в сутки).
4. В детских дошкольных учреждениях усиливается режим утреннего приема детей с отстранением больных, обеспечива­ется УФО помещений.