Мидокалм в лечении мышечно-тонического болевого синдрома

В литературном обзоре описаны патофизиологические механизмы болевого миофасциального
синдрома при дорсалгиях различной природы. Проанализированы результаты клинических исследо-
ваний по изучению эффектов миорелаксанта центрального действия толперизона гидрохлорида
(Мидокалма) в терапии дорсалгий. Отмечены высокая эффективность и хорошая переносимость
Мидокалма в лечении болевого миофасциального синдрома, а также важное преимущество препарата
в сравнении с другими миорелаксантами – отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости
при его приеме

На сегодняшний день болевой мышечно-тонический синдром встречается у многих пациентов с заболеваниями позвоночника. Данный синдром – это стойкое
и продолжительное мышечное напряжение с образованием особых уплотнений (триггерных точек), которые болезненно реагируют на любые прикосновения [1, 38, 37, 36].
Мышечно-тонический болевой синдром – это проявление мышечных спазмов. Это проходит на рефлекторном уровне, и наблюдается при диагностике болезней позвоночника.
Любые повреждающие (болевые) раздражения воспринимаются специальными рецепторами-ноцицепторами (от латинского (noceo – повреждаю). Вся ноцицептивная им-
пульсация поступает по С и Аq волокнам задних корешков в нейроны задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные
нейроны [3, 16, 23]. Отсюда возбуждение распространяется следующим образом:
1. По афферентным трактам к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и коре головного мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур
приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими реакциями.
2. Через вставочные нейроны на нейроны переднего рога с активацией мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга
(сенсомоторный рефлекс).
3. Через вставочные нейроны на нейроны бокового рога с активацией адренергической симпатической иннервации. Таким образом, на любую болевую импульсацию организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Физиологическая роль напряжения мышц в ответ на любую боль заключается в иммобилизации
пораженного участка тела. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы.

В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия с последующим выбросом медиаторов воспаления (простагландинов). Медиаторы воспаления повышают чувствитель-
ность ноцицепторов. Таким образом, сама спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в нейроны задних
рогов того же сегмента спинного мозга [20, 15, 17, 18, 23]. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует
усилению спазма мышц. Возникает «порочный круг»: боль – мышечный спазм – усиленная боль – мышечно-тонический синдром. Усиленный поток афферентной импульсации при-
водит к формированию ноцицептивной и нейропатической боли с включением центральной сенситизации. Врач-невролог чаще всего сталкивается с дорсалгией с мышечно-тоническим синдромом, в рамках вертеброгенных рефлекторных миофасциальных болевых синдромов [4, 21, 18, 27]. Главной задачей при лечении пациентов с острой болью является снижение ее интенсивности. При дорсалгиях с этой целью чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокирующие поток ноцицептивной импульсации. В то же время имеются теоретические предпосылки и практические доказательства успешного лечения дорсалгий с включением в терапию
миорелаксантов. Функционирование нейронов задних рогов спинного мозга и мотонейронов зависит не только от интенсивности афферентного ноцицептивного потока, но и
от супраспинальных влияний антиноцицептивной системы. Миорелаксанты центрального действия влияют на рефлекторные спинальные ответы, в конечном итоге приводя к
торможению спинальных мотонейронов [5, 13, 23, 24]. Одним из самых ярких представителей миорелаксантов является Мидокалм (толрепизона гидрохлорид). Механизм
действия Мидокалма многогранен. Миорелаксирующий эффект Мидокалма достигается за счет подавления активности каудальной части ретикулярной формации ствола,
играющей важную роль в регуляции мышечного тонуса, и торможения моно- и постсинаптических рефлексов спинного мозга, тормозит проведение гиперактивных
моно- и полисинаптических рефлексов в головном и спинном мозге. Посредством мембраностабилизирующей активности толперизона гидрохлорид снижает частоту
формирования потенциалов действия в ноцицептивных периферических нервах, тормозит повышенную моно- и полисинаптическую рефлекторную активность в спинном
мозге и подавляет патологическую усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга [6, 7, 8, 12, 24]. Препарат можно считать центральным миорелаксантом
с компонентом местного болеутоляющего действия. Толперизона гидрохлорид вызывает мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта и синдрома отмены. Эффективность и безопасность Мидокалма доказана временем. В настоящее время клиническая эффективность Мидокалма в дозах 150-450 мг в сутки доказана более чем
в 100 исследованиях, в которых участвовали более 6000 больных с мышечно-тоническим болевым синдромом. Отдельные исследования посвящены дорсалгиям, связанным с патологией проксимальных суставов [7, 14, 19, 22, 39]. Широта этиологического спектра клинических моделей приведенных исследований убедительно демонстрирует, что
назначение Мидокалма оправдано при лечении мышечно-тонического болевого синдрома различного происхождения [2, 8, 9, 10, 11]. Наличие препарата в инъекционной форме
позволяет в острый период заболевания использовать внутримышечный способ введения, а в последующем таблетированные формы [1, 2, 6, 7, 8, 41]. Несмотря на существенные различия используемых доз, большинство авторов признают оптимальной дозу 450 мг Мидокалма 3 раза в сутки. Длительность лечения варьировала от 6 до 21 дня.
Эффективность
Несмотря на неоднородность анализируемых исследований, их различный дизайн, разные критерии оценки эффективности, относительно малое количество обследованных больных, можно с уверенностью констатировать, что у пациентов, получавших Мидокалм, отмечены лучшие результаты по динамике интенсивности боли и восстановлению двигательных функций. Результаты самого крупного по количеству обследованных больных (5130) двойного слепого исследования свидетельствуют о снижении интенсивности боли на 75%, напряжении мышц – на 70% и улучшении двигательных возможностей на 75% у пациентов, получавших Мидокалм, с достоверным различием по сравнению с получавшими плацебо [6, 32, 33, 40]. В целом суммарный интегративный показатель эффективности Мидокалма составил 73%. Врачи оценили эффективность Мидокалма как хорошую или очень хорошую в 91% случаев, пациенты – в 89%. Наилучшие результаты были достигнуты у больных, получавших терапию Мидокалмом в ранний период дорсалгии (до 4 нед.). В большинстве исследований отмечено, что добавление к комплексной терапии Мидокалма приводит к более быстрому регрессированию боли и улучшению подвижности позвоночника, что сокращает время лечения. В одном из исследований [1, 34] отмечено, что внутримышечное введение 100 мг Мидокалма уменьшает выраженность боли уже через 1,5 чaca.
Безопасность
Анализ показателей 5130 больных, получавших Мидокалм и плацебо, показал, что по побочным эффектам Мидокалм практически не отличался от плацебо. Все отмеченные побочные эффекты возникали менее чем в 1% случаев. Утомляемость отмечена в 0,9%; неприятные ощущения в животе — в 0,47%; головокружение — в 0,14%. Переносимость лечения была оценена как хорошая более чем у 95% больных. Важным преимуществом Мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество убедительно доказано в двойном слепом исследовании [7, 34]. В исследование включались здоровые добровольцы, которые на протяжении 8 дней получали 150 и 450 мг Мидокалма 3 раза в сутки либо плацебо также в 3 приема. Изучали скорость простой реакции, психомоторной координации и другие нейропсихологические тесты. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что прием Мидокалма в дозе 150-450 мг в сутки по сравнению с плацебо не вызывает какого-либо седативного эффекта и замедления времени двигательных реакций. Это свидетельствует о хорошей переносимости Мидокалма и позволяет пациенту продолжать профессиональную деятельность, требующую быстрого реагирования и внимания. Также доказано, что Мидокалм не усиливает эффекты алкоголя при сочетанном употреблении. Также доказано, что включение Мидокалма в комплексное лечение значительно снижает риск возникновения побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии [25, 26, 6].
ВЫВОДЫ
1. Мидокалм высокоэффективен в лечении болевого мышечно-тонического синдрома. Добавление Мидокалма в комплексную терапию болевого мышечно-тонического синдрома позволяет добиться лучших результатов и сократить сроки лечения.
2. Мидокалм – единственный центральный миорелаксант, имеющий готовую лекарственную форму для парентерального применения, позволяет быстро достигать эффекта. Инъекционно может применяться различными способами.
3. Мидокалм хорошо переносится. Противопоказания к применению не носят специфического характера и включают только индивидуальную гиперчувствительность к толпе-
ризону (для инъекционной формы — также к лидокаину).
4. Мидокалм не обладает седативным эффектом и не потенцирует седативный эффект других препаратов.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор
несет полную ответственность за предоставление окон-
чательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Автор не получал гонорар за статью.
Статья опубликована при поддержке ТОО «Гедеон
Рихтер»

Контакты: Азарова Наталья Владимировна, врач-невролог высшей категории, «Клиника Аланда», г. Караганда. Тел.: + 7 777 383 90 24, e-mail: galka.52@mail.ru