Миастения

Миастения — это хроническое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся различной степенью слабости скелетных (произвольных) мышц тела. Характеризуется обратимой утомляемостью. Название myasthenia gravis, по латыни и греческому происхождению буквально означает «серьезная мышечная слабость». Однако при современных методах лечения миастения не так серьезна, как следует из названия. Фактически, для большинства людей с миастенией ожидаемая продолжительность жизни не уменьшается из-за расстройства.

Существует несколько форм миастении, и были предложены различные клинические классификации. Одна форма, ограниченная миастения глазная (МГ), обычно затрагивает только глазные (окологлазные) мышцы, что приводит к слабости и обвисанию кожи или сонной внешности. МГ часто перерастает в генерализованную миастению (ГМ). МГ, вероятно, является аутоиммунным заболеванием, при котором антитело направлено на экстраокулярную мышцу. У людей с МГ выявление аутоантител, являющихся отличительной чертой генерализованной миастении, обычно затруднено.

Генерализованная миастения — это хроническое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, которое может поражать все скелетные мышцы, включая экстраокулярные мышцы. Это может произойти отдельно или в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями. Существует также медикаментозная форма МГ вызванная отпускаемым по рецепту препаратом на основе действующего вещества D-пеницилламин. Медикаментозная МГ, как правило, проходит самостоятельно после прекращения приёма препарата.

Отличительной чертой миастении является мышечная слабость, которая увеличивается во время периодов физической активности и улучшается после периодов отдыха. Определенные мышцы, например такие, которые контролируют движение глаз и век, выражение лица, жевание, разговор и глотание, часто, но не всегда, вовлечены в расстройство. Также могут быть затронуты мышцы, контролирующие дыхание и движения шеи и конечностей.

Миастения встречается во всех этнических группах и у обоих полов. Чаще всего поражает молодых взрослых женщин (до 40 лет) и пожилых мужчин (старше 60 лет), но также может произойти в любом возрасте. Обычный пациент с ранним началом ГМ — женщина, заболевание начинается в возрасте до 40 лет и ассоциируется с гиперпластическими процессами в  вилочковой железе. Позднее начало ГМ одинаково влияет как на мужчин, так и на женщин и встречается после 40 лет. Это связано с наличием тимомы.

Причины

Миастения вызвана дефектом передачи нервных импульсов к мышцам. Это происходит, когда нормальное взаимодействие между нервом и мышцей прерывается в нервно-мышечном соединении — месте, где нервные клетки соединяются с мышцами, которые они контролируют. Обычно, когда импульсы распространяются по нерву, нервные окончания выделяют нейротрансмиттерное вещество, называемое ацетилхолином. Ацетилхолин проходит через нервно-мышечное соединение и связывается с рецепторами ацетилхолина, которые затем активируются и вызывают сокращение мышц.

При миастении антитела блокируют, изменяют или разрушают рецепторы ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. Это предотвращает сокращение мышц. Эти антитела вырабатываются собственной иммунной системой организма. Таким образом, миастения является аутоиммунным заболеванием, потому что иммунная система, которая обычно защищает организм от чужеродных организмов, ошибочно атакует себя.

Тимус (вилочковая железа), который находится в верхней части грудной клетки под грудиной, играет важную роль в развитии иммунной системы в раннем возрасте. Его клетки являются частью нормальной иммунной системы организма. Железа несколько большая у младенцев, постепенно растет до полового созревания, затем становится меньше и с возрастом замещается жиром. У взрослых с миастенией тимус аномальный. Он содержит определенные кластеры иммунных клеток, указывающие на лимфоидную гиперплазию, состояние, обычно обнаруживаемое только в селезенке и лимфатических узлах во время активного иммунного ответа. У некоторых людей с миастенией развиваются тимомы или опухоли вилочковой железы. Как правило, тимомы доброкачественные, но они могут стать злокачественными.

Связь между вилочковой железой и миастенией еще не до конца изучена. Ученые полагают, что вилочковая железа может давать неверные инструкции о выработке антител к рецептору ацетилхолина, тем самым создавая основу для атаки нервно-мышечной передачи.

При неонатальной миастении плод может приобретать иммунные белки (антитела) от матери, пораженной миастенией. Как правило, случаи неонатальной миастении являются временными и симптомы у ребенка обычно исчезают в течение нескольких недель после рождения. У других детей миастения развивается неотличимо от взрослых. Миастения у несовершеннолетних встречается часто.

Миастения не передается по наследству и не является заразной. Изредка заболевание может встречаться у более чем одного члена одной семьи.

В редких случаях у детей могут появляться признаки врожденной миастении или врожденного миастенического синдрома. Это не аутоиммунные расстройства, а признаки вызванные дефектными генами, которые контролируют белки в рецепторе ацетилхолина или в цетилхолинэстеразе.

Клинические признаки

Хотя миастения может поражать любые произвольные мышцы, чаще всего страдают мышцы, контролирующие движение глаз и век, выражение лица и глотание. Начало расстройства может быть внезапным. Симптомы часто не сразу распознаются как миастения.

В большинстве случаев первым заметным симптомом является слабость глазных мышц. В других, трудности с глотанием и невнятная речь могут быть первыми признаками. Степень мышечной слабости, связанной с миастенией, сильно варьирует среди пациентов от локализованной формы, ограниченной мышцами глаза (глазная миастения), до тяжелой или генерализованной формы, при которой поражаются многие мышцы, иногда включая те, которые контролируют дыхание. Симптомы, которые различаются по типу и степени тяжести, могут включать опущение одного или обоих век (птоз); увеличенное или двойное зрение (диплопия) из-за слабости мышц, контролирующих движения глаз; неустойчивая или извивающаяся походка; слабость в руках, мышцах, пальцах, ногах и шее; изменение выражения лица; затрудненное глотание и одышка; и нарушение речи (дизартрия).

К сожалению, задержка в диагностике на один или два года не является чем-то необычным в случаях миастении. Поскольку слабость является распространенным симптомом многих других расстройств, диагноз часто пропускают у людей, которые испытывают умеренную слабость, или у тех людей, чья слабость ограничена только несколькими мышцами.

Первые шаги в диагностике миастении включают обзор истории болезни человека, а также физические и неврологические осмотры. Признаки, которые должен искать врач, — это нарушение движения глаз или мышечная слабость без каких-либо изменений в способности человека чувствовать вещи. Если врач подозревает миастению, доступно несколько тестов для подтверждения диагноза.

Специальный анализ крови может обнаружить присутствие иммунных молекул или антител к рецептору ацетилхолина. Большинство пациентов с миастенией имеют аномально повышенные уровни этих антител. Однако антитела могут быть не обнаружены у пациентов только с глазными формами заболевания.

Другой тест называется тестом эдрофония. Этот подход требует внутривенного введения хлорида эдрофония или тенсилона, препарата, который блокирует распад (расщепление) ацетилхолина и временно повышает уровни ацетилхолина в нервно-мышечном соединении. У людей с миастенией, вовлекающей глазные мышцы, хлорид эдрофония кратковременно ослабит слабость. Другие методы подтверждения диагноза включают версию исследования нервной проводимости, которая проверяет специфическую мышечную усталость путем стимуляции повторяющихся нервов. Этот тест регистрирует ослабление мышечной реакции, когда нервы стимулируются периодически, и помогает дифференцировать нервные расстройства от мышечных расстройств. Повторная стимуляция нерва во время исследования нервной проводимости может демонстрировать снижение потенциала мышечного действия из-за нарушения передачи нервов в мышцы.

Другой тест, называемый электромиографией с одним волокном (ЭМГ), в котором отдельные мышечные волокна стимулируются электрическими импульсами, также может обнаружить нарушение передачи нервов в мышцы. ЭМГ измеряет электрический потенциал мышечных клеток. Мышечные волокна при миастении, а также при других нервно-мышечных расстройствах не реагируют так же хорошо на повторную электростимуляцию по сравнению с мышцами нормальных людей.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использована для идентификации ненормальной вилочковой железы или наличия тимомы.

Специальное обследование, называемое тестированием функции легких, которое измеряет силу дыхания, помогает предсказать, может ли дыхание нарушиться и привести к миастеническому кризису.

Осложнения

В некоторых случаях серьезная слабость миастении может вызвать кризис (дыхательную недостаточность), который требует немедленной неотложной медицинской помощи. Миастенический кризис возникает, когда слабость поражает мышцы, которые контролируют дыхание, создавая неотложную медицинскую ситуацию и требуя респиратор для вспомогательной вентиляции. У пациентов, у которых слабые дыхательные мышцы, кризисы, которые обычно требуют немедленной медицинской помощи, могут быть вызваны инфекцией, лихорадкой, неблагоприятной реакцией на лекарства или эмоциональным стрессом.

Лечение

Сегодня миастения может контролироваться. Существует несколько методов лечения, которые помогают уменьшить и улучшить мышечную слабость. Лекарства, используемые для лечения расстройства, включают антихолинэстеразные агенты, такие как неостигмин и пиридостигмин, которые помогают улучшить нервно-мышечную передачу и увеличить мышечную силу. Иммунодепрессанты, такие как преднизон, циклоспорин и азатиоприн, также могут быть использованы. Эти препараты улучшают мышечную силу, подавляя выработку аномальных антител. Они должны использоваться с тщательным медицинским наблюдением, потому что они могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Тимэктомия, хирургическое удаление вилочковой железы (которая является функционально ненормальной у пациентов с миастенией), улучшает симптомы у более чем 50 процентов пациентов без тимомы и может вылечить некоторых людей, возможно, путем восстановления баланса иммунной системы. Другие методы лечения, используемые для лечения миастении, включают плазмаферез, процедуру, при которой аномальные антитела удаляются из крови, и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина, который временно модифицирует иммунную систему и обеспечивает организм нормальными антителами из донорской крови. Эти методы лечения могут использоваться, чтобы помочь людям в особенно трудные периоды слабости. Невролог, наряду с врачом первичной медицинской помощи, определит, какой вариант лечения является наилучшим для каждого человека, в зависимости от степени выраженности слабости, поражения мышц, возраста пациента и других связанных с этим медицинских проблем.

При лечении, прогноз для большинства пациентов с миастенией является благоприятным. Наблюдается значительное улучшение мышечной слабости, и пациенты могут ожидать вести нормальную или почти нормальную жизнь. В некоторых случаях миастения может временно прекратиться, а мышечная слабость может полностью исчезнуть, поэтому прием лекарств может быть прекращен. Стабильные, длительные полные ремиссии являются целью тимэктомии.


Источники статьи

Mayo Clinic. Myastenia gravis

Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc.

Medscape. Myastenia gravis.

American Autoimmune Related Diseases Association


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *