Менингококковая инфекция у детей

Острое инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком, передающееся воздушно-капель­ным путем, характеризующееся локализованным или гене­рализованным инфекционным процессом с развитием ост­рого назофарингига, менингококкемии, гнойного менинги­та, менингоэнцефалита, реже — с поражением других органов и систем.

Этиология. Менингококк имеет несколько серологических групп — А, В, С, D, X, У, Z. Во время эпидемического подъёма заболеваемости обычно выделяется серотип А, реже С и В. Чрезвычайно чувствителен к изменению температуры, основным фактором патогенности возбудителя является эндотоксин.

Эпидемиология. Источником заражения является больной менингококковой инфекцией, чаще локализованными формами, или менингококконоситель, особенно при наличии у него катаральных явлений в носоглотке. По данным различных авторов, на 1 случай генерализованной менингококковой инфекции приходится от 10—20 до 2—4 тыс. носителей. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, но ввиду нестойкости возбудителя заражение происходит, если контакт с больным был достаточно продолжительным и близким, т.е. источник обычно находится в ближайшем окружении ребенка (в 70% случаев — на расстоянии менее 0,5 м). Восприимчивость к менингококку не­высокая, индекс контагиозности составляет 10—15%.

Выражена зимне-весенняя сезонность с наибольшим чис­лом заболеваний в феврале—апреле. Периодические подъемы заболеваемости наблюдаются каждые 10—15 лет. В межэпиде­мический период заболевают преимущественно дети раннего возраста, во время эпидемии — люди более старшего возраста.

Патогенез. Менингококки попадают на слизистую носог­лотки воздушно-капельным путем, что в большинстве случа­ев не ведёт к развитию воспаления, т.е. имеет место «здоровое носительство». В некоторых случаях формируется местный процесс — менингококковый назофарингит. Значительно реже возбудитель преодолевает местные барьеры и проника­ет в кровяное русло. Бактериемия сопровождается массив­ным распадом менингококка благодаря бактерицидным свой­ствам крови с выделением большого количества эндотокси­на, под воздействием которого разрушается эндотелий сосу­дов, что приводит к микроциркуляторным нарушениям. Нарушается проницаемость капилляров, возникает спазм мелких сосудов, активируется свертывающая система крови с последующим развитием ДВС-синдрома с присущей ему клинической симптоматикой. Формируются выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся отёком, прежде всего, головного мозга. Преодолевая гематоэнцефалический барьер, менингококк вызывает гнойный воспали­тельный процесс мозговых оболочек и вещества мозга.

Первичный диагноз. Клинические проявления менинго­кокковой инфекции разнообразны. Выделяют следующие ее формы:

1. Локализованная форма — острый назофарингит.
2. Генерализованные (манифестные) формы — менингококкемия, гнойный менингит (менингоэнцефалит) и смешан­ный вариант (менингококкемия с гнойным менингитом).
3. Кроме того, различают редкие формы, развивающиеся процессе генерализации инфекции — менингококковый эндокардит, иридоциклит, артрит (синовит), менингококковая пневмония. Последняя может быть и первичной в результате попадания менингококка в легкие непосредственно через ды­хательные пути.

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.

Острый назофарингит составляет до 80% случаев всех за­болеваний менингококковой инфекцией, однако диагностиру­ется очень редко. Болезнь начинается остро с повышения тем­пературы тела до субфебрильных значений. Ребенка беспоко­ит головная боль, боль и першение в горле, заложенность носа, насморк со скудным слизисто-гнойным, иногда сукровичным отделяемым, сухой кашель. При осмотре зева отмечается: зад­няя стенка глотки гиперемирована, отечна, иногда с наложе­ниями слизи. Часто имеет место двухсторонний склерит, coпровождающийся гиперемией конъюнктив. Клиническая сим­птоматика держится от 2 до 5—7 дней и нередко предшествует развитию генерализованных форм болезни. В очаге менингококковой инфекции необходимо тща­тельно осматривать контактировавших с больным детей на предмет наличия у них назофарингита, а при выявлении — изолировать и назначить им лечение.

Менингококкемия начинается остро, нередко внезап­но, родители могут назвать час заболевания. Температура тела с нормальных значений повышается до 39—40°С, по­является озноб, сильная головная боль, повторная рвота. Основным клиническим признаком является характерная геморрагическая сыпь — от точечных петехий до обшир­ных звездчатых кровоизлияний. Самая частая локализация сыпи — ягодицы, бедра, голени, нижняя часть живота, руки («нижнее расположение»). Появление сыпи на лице — прогностически неблагоприятный признак, свидетельству­ющий о выраженной тяжести болезни, на который необхо­димо обращать особое внимание.

В ранней стадии болезни может появляться папулезная сыпь, напоминающая аллергическую и располагающаяся на всей поверхности кожи, которая в течение нескольких часов ис­чезает или в центре ее возникает петехия, быстро превращаю­щаяся в звездчатую геморрагию. При осмотре больного ребенка обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожи вялость. Клиническая картина болезни нарастает бурно, в течение 1—2 сут. с возможным развитием инфекционно-токсического шока (особенно ярко выражен при молниеносной фор­ме менингококкемии).

Гнойный менингит также начинается остро с озноба и подъе­ма температуры тела до 39—40°С. Дети старшего возраста жа­луются на сильную головную боль распирающего характера без четкой локализации, у маленьких детей отмечаются такие признаки, как беспокойство, плач, пронзительный крик. Одним из ведущих симптомов является гиперстезия на различные раз­дражители (головная боль усиливается на сильный звук, яркий свет, прикосновение; у маленьких детей симптом «отрицания материнских рук»). Характерна повторная или многократная рвота, не связанная с приемом пищи. К концу первых суток по­являются и быстро прогрессируют симптомы мышечной ригид­ности (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.); ребенок вялый, не может сидеть не опираясь на руки (симптом «треножника»), кожа бледная, пульс учащен, тоны сердца приглушены, артериальное давление с тенденци­ей к снижению.

Менингоэнцефалит сопровождается двигательным возбуж­дением, нарушением сознания, судорогами и появлением очаго­вой симптоматики.

Смешанная форма — менингит (менингоэнцефалит) с менингококкемией может протекать как с преобладанием клини­ки менингита и менингоэнцефалита, так и менингококкемии.

У детей первого года жизни менингококковая инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает тяжело. Выра­жены лихорадка, интоксикация, характерны резкий плач, крик. Сыпь часто появляется в первые сутки и имеет типич­ное расположение. При менингите одним из начальных симп­томов являются судороги. Дети адинамичны, сонливы и беспокойны. Обращает на себя внимание слабая выраженность симптомов мышечной ригидности (внутричерепное давление компенсируется за счет расхождения швов костей черепа и на­личия родничка), но характерны выбухание и напряжение
большого родничка, положительный симптом Лессажа (симптом «подвешивания»). Однако при выраженной рвоте и развитии синдрома церебральной гипотензии выбухание родничка отсутствует, более того, он может быть запавшим, а мышечный тонус сниженным — менингеальные симптомы в этом случае отрицательные. Часто в патологический процесс вовлекается вещество головного мозга и появляются очаговые: знаки, свидетельствующие о клинике менингоэнцефалита. Главной особенностью менингококковой инфекции у детей раннего возраста является преобладание общеинфекционной симптоматики над выраженностью менингеального синдрома.

Осложнения у больных менингококковой инфекцией могут быть специфическими и неспецифическими. К специфическим следует отнести неотложные состояния, развивающи­еся на ранних этапах болезни.

1. Инфекционно-токсический шок — в первые часы болезни появляется обильная геморрагическая сыпь, ребенок блед­ный, конечности холодные, пульс частый ослабленного на­полнения и напряжения, нарастает цианоз, одышка, снижает­ся температура, характерна прогрессирующая прострация.
2. Острый отек-набухание головного мозга характери­зуется головной болью, судорогами, повторной рвотой, пси­хомоторным возбуждением, потерей сознания. Выявленные при осмотре гиперемия лица, дыхание по типу Чейна — Стокса, брадикардия (аритмия) являются грозными симпто­мами и свидетельствуют о вклинении головного мозга в боль­шое затылочное отверстие. Задержка с оказанием неотлож­ной медицинской помощи при развитии специфических ocложнений приводит к летальному исходу.

Неспецифические осложнения обусловлены активацией вторичной бактериальной флоры, сопровождающейся раз­витием чаще всего пневмонии и отита неменингококковой этиологии.

Диагностика менингококковой инфекции основана на тщательном анализе динамики клинической картины, для чего необходимы:

1. Подробный сбор анамнеза (острейшее начало с указа­нием часа заболевания, стойкая гипертермия с кратким эффек­том от антипиретиков, рвота, головная боль, гиперстезии).
2. Осмотр больного, включающий:

а) оценку тяжести состояния;
б) выявление симптомов токсикоза (вялость, сонливость или возбуждение, у грудных детей — монотонный плач);
в) обнаружение сыпи в области нижних конечностей, яго­диц (морфология сыпи геморрагическая или папулезная);
г) выявление и определение степени гемодинамических нарушений (диффузный серо-синий цианоз, мраморный ри­сунок кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, одышка, тахикардия, гипотония, олигурия);
д) у остролихорадящего ребенка обязательно определение менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского; у детей грудного возраста — выбухание большого родничка, симптомы Лессажа и «от­рицания материнских рук»);
е) выявление наличия общемозговой симптоматики (судо­роги и их эквиваленты, бред, галлюцинации, сопор, кома).

Выраженный акцент на клиническую диагностику обуслов­лен особой тяжестью менингококковой инфекции и быстрым, порой фатальным развитием клиники, когда вопрос жизни и смерти решают считанные часы и особо важна своевременность оказания медицинской помощи.

Лабораторная диагностика при генерализованных фор­мах в условиях поликлиники не проводится, поскольку боль­ной экстренно госпитализируется на основании только кли­нических признаков. При подозрении на менингококковый назофарингит и обследовании в очаге забирается посев на ме­нингококк. Исследуемый материал — слизь с задней стенки глотки — берут натощак или через 3—4 ч после еды стериль­ным ватным тампоном с обязательным надавливанием шпа­телем на корень языка. Тампон (со слегка загнутым концом) вводят за мягкое небо в носоглотку и проводят 2—3 раза по задней стенке. При извлечении тампон не должен касаться зу­бов, слизистой щек, языка и язычка. Материал необходимо засеять на месте его взятия на чашку Петри с питательной сре­дой, предварительно подогретой в термостате, или погрузить в пробирку с транспортной средой (средой обогащения) и до­ставить в лабораторию с соблюдением температурного режи­ма (35—40°С). При транспортировке материала на короткие расстояния (не более 3 ч) достаточно смочить тампон пита­тельной средой.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать менингококковую инфекцию: септицемия, грипп, тромбоцито-пеническая пурпура, геморрагический васкулит, лекарственная болезнь с поражением кожи в виде сыпи. Правильнее будет ска­зать, что при вышеназванных заболеваниях всегда следует ис­ключать менингококковую инфекцию.

Гнойный менингит следует дифференцировать с менинги­тами другой этиологии, но это уже задача врача-инфекционис­та, поскольку при подозрении на менингит любой этиологии ребенок должен быть срочно госпитализирован.

Показания к госпитализации больных менингококковой инфекцией:

1. Немедленно госпитализируются все больные генерали­зованной формой болезни или с подозрением на нее.
2. Больные назофарингитом в случае бактериологичес­кого подтверждения менингококковой этиологии по показа­ниям или при наличии в квартире других детей дошкольно­го возраста и лиц, работающих в детских дошкольных уч­реждениях.

Регистрация. Диагноз заносится в историю развития ре­бенка и инфекционный журнал поликлиники. В ЦСЭН на­правляется экстренное извещение.