Краснуха у детей

Острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с аэрогенным механизмом передачи, характеризующееся уме­ренной интоксикацией, легкими катаральными проявлениями, полиморфной сыпью на коже и лимфоаденопатией с преиму­щественным поражением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. Возбудитель относится к РНК-содержащим тоговирусам; имеется один антигенный тип, чувствителен к све­ту, термолабилен. Он обладает тератогенным действием, вслед­ствие чего вызывает различные аномалии развития плода у беременных.

Эпидемиология. Источником является больной или вирусоноситель. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7—10 дней до начала высыпаний и продолжается в тече­ние 2—3 недель от момента появления сыпи. У детей с врож­денной краснухой вирус может выделяться в течение 1,5— лет после рождения. Контагиозность заболевания небольшая; восприимчивы к краснухе люди любого возраста, но чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста (до 6 мес. болеют очень редко). Однако следует заметить, что в отдельных регионах количество неиммунных среди женщин детородного возраста достигает 15—35%. После перенесенно­го заболевания вырабатывается стойкий иммунитет. Реинфекция не сопровождается вирусемией, а значит и отсутствует опасность внутриутробного поражения плода при реинфицировании беременной. Краснухой чаще заболевают в холодное время года.

Патогенез. Проникая в организм через слизистую обо­лочку верхних дыхательных путей, вирус краснухи первич­но размножается в регионарных (затылочных и шейных) лимфатических узлах. Достигнув порогового количества, возбудитель попадает в кровь и разносится ее током. Вирус краснухи обладает тропностью к эндотелию сосудов, нервной и эмбриональной ткани.

Во время беременности от зараженной матери, в процес­се вирусемии, возбудитель передается через плаценту плоду и вызывает различные аномалии его развития, в зависимос­ти от сроков беременности в момент заражения. При инфи­цировании в первые 3 месяца поражение плода возникает в 30—50% случаев, на более поздних сроках у 3—8%.

Классификация. Общепринятой клинической классифи­кации краснухи нет. А. П. Казанцев (1997) предлагает выделит следующие формы:

A. Приобретенная краснуха:

1. Типичная: а) легкая; б) средней тяжести; в) тяжелая.
2. Атипичная (без сыпи).
З. Инаппарантная (субклиническая).

Б. Врожденная краснуха.

1. Поражение нервной системы.
2. Врожденные пороки сердца.
3. Форма с поражением слуха.
4. Форма с поражением глаз.
5. Смешанные формы.

B. Резидуальные явления краснухи.

Первичный диагноз. Инкубационный период краснухи составляет от 15 до 24 дней. Уже за неделю до высыпаний появляется лимфаденит шейных и затылочных лимфатичес­ких узлов, которые болезненны при пальпации. Иногда сам больной предъявляет жалобы на болезненность в области уве­личенных лимфатических узлов. Характерным проявлением краснухи является экзантема, чаще всего появляющаяся в первый или второй день болезни, реже — на третий или чет­вертый. Сыпь сначала возникает на лице и с почасовой этапностью, в течение дня, она распространяется на туло­вище и конечности. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, ягодицах. Ос­новным элементом сыпи является пятно до 5—7 мм в диа­метре, не возвышающееся над поверхностью кожи, исчеза­ющее при надавливании. По внешнему виду сыпь может напоминать скарлатинозную (мелкопятнистая) или коре­вую (крупнопятнистая), в связи с этим в прежние годы клинически выделяли коревую и скарлатинозную красну­ху. Элементы сыпи держатся 2—3 дня, исчезая без пигмен­тации и шелушения. При слабовыраженной сыпи обнару­жить ее помогает прием провокации, для чего создается венозный застой на руке путем легкого перетягивания ее с помощью манжетки от тонометра, жгута или просто рука­ми, при этом пульс должен прощупываться. Через 1—2 мину­ты сыпь, если она есть, станет более заметной.

Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель, конъюнктивит) выражены слабо и по­являются одновременно с высыпаниями и энантемой на слизи­стой полости рта. Общее состояние больного страдает мало, температура тела держится на уровне субфебрильных значе­ний.

Характерным для краснухи симптомом является полилимфаденит, наиболее выраженный в затылочной и заднешейной областях.

У детей первого года жизни приобретенная краснуха встречается редко и по клинической картине не имеет каких-либо отличий.

При врожденной краснухе, в результате инфицирования вирусом плода, у ребенка после рождения появляются множе­ственные изменения, однако иногда дефекты развития выявля­ются не сразу (поражение органов слуха может быть выявлено лишь к 2 годам). Классическая триада эмбриопатии включает поражение глаз, органов слуха, сердца. Поражение централь­ной нервной системы проявляется клиникой хронического менингоэнцефалита (сонливость, вялость, возбудимость, судорожная готовность с формированием задержки психомоторного развития, микроцефалией. Возможно вовлечение в процесс органов кроветворения, сопровождающееся тромбоцитопенией, ге­молитической анемией, и печени. Могут наблюдаться недоношенность, масса при рождении менее 2,500 г, дефекты формиро­вания костей, экзантема.

Необходимо помнить, что у беременной женщины красну­ха может протекать в атипичной — стертой или субклиничес­кой форме. Риск врожденных уродств в этом случае не снижа­ется.

В периферической крови больных краснухой отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом и появлением плазматических клеток (до 10—30%), иногда увеличено ко­личество моноцитов.

Течение и исход краснухи благоприятные. Осложнения в виде энцефалитов и энцефаломиелитов наблюдаются очень редко, чаще — между 2-ми 6-м днем высыпания. Врача должна настораживать любая клиническая симптоматика со стороны нервной системы в первую неделю заболевания.

Поражения суставов обычно возникают через неделю пос­ле высыпаний. Беспокоят боли и припухание суставов кистей рук, коленных, локтевых, кожа над ними гиперемирована, возможен выпот в суставную полость. Клиника, как правило, дер­жится в течение недели, но может затягиваться до нескольких месяцев.

Редким осложнением является тромбоцитопеническая пурпура.

Следует помнить, что осложнения характерны для детей старшего возраста и взрослых. У взрослых краснуха протекает тяжелее и по степени выраженности клинических симптомов напоминает корь, исключая этапность высыпаний.

Лабораторная диагностика в условиях поликлиники не проводится. В сомнительных случаях рекомендуется исследо­вать лейкоцитарную формулу с целью выявления плазмати­ческих клеток. Клетки Тюрка, особенно в первые 10 дней болез­ни, достигают 15—20%.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать краснуху: корь, энтеровирусная экзантема, аллергические сыпи, скарлатина, псевдотуберкулез.

Показания к госпитализации больных краснухой:

1. Развитие энцефалита и энцефаломиелита.
2. Неблагоприятные социально-бытовые условия.

Регистрация. Первичный диагноз заносится в инфекци­онный журнал поликлиники и в историю развития ребенка.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1. Больной краснухой изолируется на 5 дней со дня появ­ления сыпи.
2. Помещение, где находится больной, ежедневно провет­ривают и делают влажную уборку. Дезинфекция не прово­дится.
3. Контактировавших детей при краснухе не изолируют, ка­рантин не устанавливается.
4. Все беременные при контакте обследуются на наличие антител против вируса краснухи. Если при обследовании обнаруживаются специфические IgG, значит женщина имеет иммунитет и угрозы заболевания, а следовательно и пораже­ния плода не существует. При отсутствии IgG обследование повторяют через 3—4 недели. Наличие клиники заболева­ния или контакт и нахождение специфических IgM в I три­местре беременности является абсолютным показанием для ее прерывания. Аналогичная ситуация на более поздних сроках беременности также чревата опасностью рождения ребёнка с врождённой краснухой.

Лечение на дому. Рекомендуется постельный режим в пе­риод высыпаний, даже при отсутствии повышенной темпера­туры тела, поливитамины, аскорутин. Эффективны препараты интерферона, которые целесообразно применять при тяжё­лых и среднетяжёлых формах болезни.

Выписка в детские учреждения проводится при полном клиническом выздоровлении не ранее 5-го дня после появле­ния высыпаний.

Профилактика. В настоящее время существуют вакцины, по­тенцирующие иммунитет против краснухи. Сроки вакцинации зависят от преследуемой цели. С целью ликвидации врождённой и постнатальной краснухи вакцинация проводится всем детям в 12—18 мес, а ревакцинация в 5—14 лет. В случае, когда задачей является ликвидация только врождённой инфекции, вакциниру­ются девочки в возрасте 12—16 лет, а ревакцинация проводится перед предполагаемой беременностью, но не позднее чем за 3 мес. до её наступления.

Реакции на прививку встречаются редко и проявляются кратковременным субфебрилитетом, покраснением в месте введения, иногда лимфаденитом. Возможны увеличение за­тылочных и шейных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты с 5 по 15-й день после прививки.

Осложнения не описаны.