Корь у детей
Эпидемиология. Источником инфекции является только больной корью в катаральный период и до 4-го дня высыпаний. Воздушно-капельным путем возбудитель распространяется на значительные расстояния — в соседние комнаты, а также через лестничные клетки и коридоры в другие квартиры, с нижнего этажа на верхний по вентиляционной и отопительной системе. Передачи возбудителя через третье лицо не происходит. Восприимчивость организма к инфекции очень высокая. Индекс контагиозности 95—96%. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Повторная корь наблюдается редко. Дети до 6 мес, как правило, не болеют.
Патогенез. Вирус проникает в организм через слизистую верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Первичная репродукция происходит в подслизистой и регионарных лимфатических узлах, а по достижении вирусом порогового уровня развивается вирусемия с максимальной концентрацией к первому дню высыпаний. Затем репликация вируса сокращается и к 5-му дню сыпи он не обнаруживается в крови. Вирус кори обладает тропизмом к дыхательному и пищеварительному трактам, ЦНС. В патологический процесс вовлекаются подлежащие ткани, вследствие чего возникают мезобронхит, перибронхит. Кроме того, поражается ретикуло-эндотелиальная система, в результате наблюдается выраженное снижение общего и местного иммунитета.
В настоящее время установлено, что вирус кори может длительно персистировать в головном мозге и вызывать хроническую или подострую форму инфекции. Подострый склерозирующий панэнцефалит также связывают с персистирующей коревой инфекцией.
Первичный диагноз. Инкубационный период кори в среднем составляет от 8—10 до 17 дней. При введении с профилакической целью иммуноглобулина инкубационный период удлиняется до 21 дня. В течении болезни различают катаральный период, период высыпаний и период пигментации, каждый из которых в среднем продолжается 3 дня, но иногда катаральный период удлиняется до 5—7 дней.
Болезнь начинается с повышения температуры тела до 38,5—39°С, катара верхних дыхательных путей и конъюнктивита. Выделения из носа — обильные, поначалу слизистые, затем слизисто-гнойные, характерны осиплый или хриплый голос, сухой навязчивый кашель. Отмечается светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, гнойное отделяемое из глаз. Общее состояние значительно нарушено. Слизистая полости рта гиперемирована, тусклая, рыхлая, шероховатая. Патогномоничным признаком в этот период являются пятна Филатова—Коплика (серовато-беловатые точки величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком, обычно располагающиеся на слизистой щек у коренных зубов). В это же время на мягком и твердом небе появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен. Иногда возможно наличие продромальной, скарлатиноподобной сыпи. На 4—5-й день болезни появляется розоватая пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами и на шее. На вторые сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, а на третий день распространяется на ноги и руки. Сыпь при кори имеет тенденцию к слиянию, равномерно покрывает сгибательные и разгибательные поверхности конечностей, располагается на неизмененном фоне кожи, иногда принимает геморрагический характер.
В период высыпаний больной ребенок имеет типичный вид: лицо одутловатое, веки, нос, верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения. Температура тела к окончанию высыпаний снижается.
Пигментация сыпи начинается с 7—8-го дня заболевания и происходит с посуточной этапностью, как и высыпания. Пигментные пятна держатся 1—1,5 недели, в этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение эпителия кожи. Температура тела снижается, общее состояние медленно нормализуется. Длительное время сохраняется астения и иммунодепрессия.
Митигированная (стертая и более легкая) корь наблюдается у детей, получавших иммуноглобулин в начале инкубации. В этом случае у ребенка температура нормальная или субфебрильная, пятна Филатова—Коплика часто отсутствуют, сыпь бледная, мелкая, нарушается этапность. Катаральные явления выражены слабо.
Корь у привитых серонегативных детей протекает типично, в случае небольшого содержания антител в сыворотке крови клинические проявления бывают стертыми.
У детей первого года жизни катаральные явления обычно выражены слабо, часто присоединяется дисфункция кишечника. Нередко катаральный период отсутствует и заболевание начинается остро с высокого подъема температуры и появления сыпи. У детей, находящихся на грудном вскармливании, корь протекает в стертой форме. У 2/3 детей раннего возраста развиваются бактериальные осложнения.
В крови при кори отмечается лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. В случае развития осложнений, связанных с активацией вторичной микрофлоры, изменения соответствуют типичной воспалительной реакции на бактериальную инфекцию — лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Осложнения при кори могут появиться в любом периоде болезни и связаны с присоединением вторичной микробной флоры. Чаще всего развиваются ларингиты, ларинготрахеобронхиты, пневмонии. Ларингиты и ларинготрахеиты имеют длительное волнообразное течение, сопровождающееся афонией и выраженным стенозом гортани. Ранние пневмонии отличаются тяжелым течением — по типу бронхопневмоний с наклонностью к слиянию очагов. Поздние пневмонии возникают обычно в периоде пигментации сыпи. При этом после нормализации температура тела вновь повышается, появляется одышка, цианоз и физикальные изменения в легких. При отсутствии адекватной терапии имеется склонность к абсцедированию. Наиболее часто и более тяжело протекают пневмонии у детей первых двух лет жизни, в этой возрастной группе наблюдаются почти все летальные исходы от коревых пневмоний.
Часто осложнением кори являются отиты, стоматиты, реже встречаются колиты и энтероколиты, у детей раннего возраста формируется нарушение микробиоценоза кишечника. При плохих санитарно-гигиенических условиях наблюдаются стафило- и стрептодермии. Редким осложнением кори является паротит.
Лабораторная диагностика в условиях поликлиники больным не проводится.
Заболевания, с которыми следует дифференцировать корь: краснуха, энтеровирусная экзантема, сывороточная болезнь, лекарственная и пищевая аллергия. В катаральном периоде приходится дифференцировать корь с такими заболеваниями, как грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и другие ОРВИ.
Показания к госпитализации больных корью:
1. Среднетяжелая форма с наличием осложнений (пневмония, круп) или сопутствующих заболеваний (хроническая пневмония, порок сердца, гипотрофия 2—3-й степени и др.), тяжелая форма.
2. Дети первых двух лет жизни.
3. Дети из закрытых детских учреждений (дом ребенка, интернат, санаторий) и проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Регистрация. Первичный диагноз заносится в инфекционный журнал поликлиники, направляется экстренное извещение в ЦСЭН, о заболевании сообщается в детское учреждение, школу.
Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:
1. Изоляция больного осуществляется до 5-го дня с момента высыпания (при гладком течении кори), а при осложнении пневмонией — до 10-го дня.
2. Учет детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.
3. Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, в возрасте от 3 мес. до 2 лет, а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин (ослабленным и больным детям — 3 мл, здоровым — 1,5 мл). Оптимальные сроки введения иммуноглобулина — 3—5-й день от момента контакта.
4. Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых — 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин — на 21 день (с 8-го по 21-й). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина проведение в последующем вакцинации против кори возможно через 3 мес.
Лечение на дому. При любой форме кори желательно соблюдение постельного режима до 9-го дня болезни (включая 2—3 дня нормальной температуры). Основное значение имеют хороший уход и режим, направленный на предупреждение заноса вторичной инфекции. Комната, где находится больной, должна быть светлой, хорошо проветриваемой. Кровать следует поставить изголовьем к окну, чтобы свет не раздражал глаза ребенка. При уходе за больным рекомендуется надевать маску, следует ограничить контакт с другими членами семьи, особенно при наличии у них катаральных явлений, ангины, гнойничков на коже и т.д. Необходимо строго следить за гигиеной больного, регулярно мыть лицо и Руки, 1—2 раза в день промывать глаза свежим теплым настоем крепкого чая.
Питание должно соответствовать возрасту. На время лихорадки назначают молочно-растительную диету, механически и химически щадящую, умеренно теплую пищу с достаточным содержанием витаминов. При отсутствии аппетита не следует насильно кормить ребенка, но необходимо следить за тем, чтобы он получал достаточное количество жидкости (фруктовые соки, жидкие кисели, отвары шиповника, изюма, кураги, чаи с добавлением 1 чайной ложки меда). С 5—6-го дня болезни в диету можно включать мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запеканок из нежирных сортов мяса, рыбу.
При наличии кишечной дисфункции назначают диету, как при легких и среднетяжелых формах кишечных инфекций.
Лечение больного корью должно проводиться с учетом резкого снижения сопротивляемости организма ребенка. Для смягчения кашля рекомендуется теплое молоко с боржоми, назначается отхаркивающая микстура. При гнойном конъюнктивите в глаза закапывают 15—30% раствор сульфацила натрия. При заложенности носа применяют 2% раствор протаргола. Независимо от тяжести кори всем больным назначают аскорбииовую кислоту (300—500 мг/сут), аскорутин, витамин А по 10 мг/сут, поливитаминные комплексы. Поскольку при коревой инфекции имеется аллергический компонент, показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил и др.). Кроме того, применяются препараты интерферона в начальном периоде болезни. Перспективно назначение при среднетяжелых формах заболевания виферона.
Антибиотики при неосложненной кори применять не рекомендуется. Однако детям раннего возраста (до 2 лет), особенно ослабленным предшествующими заболеваниями, при тяжелом течении кори назначают пенициллин, ампициллин и другие антибактериальные препараты. Необходимо учитывать, что у детей, перенесших корь, остается состояние астении, поэтому их надо ограждать от чрезмерной школьной нагрузки. В периоде реконвалесценции показаны адаптогены (настойки элеутерококка, лимонника, левзеи и др.), необходима коррекция нарушенного микробиоценоза кишечника, учитывая его тесную взаимосвязь с иммунным ответом.
Показателями выздоровления больного корью являются: удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, отсутствие жалоб и объективных симптомов заболевания, отсутствие осложнений. При неосложненной кори выписка в детские учреждения проводится не ранее 10-го дня от начала высыпаний.
Профилактика. Проводится живой коревой вакциной отечественного производства или разрешёнными к применению импортными препаратами, согласно календарю. При правильной вакцинации защитный титр определяется у 95—98% вакцинированных.
Прививочные реакции в виде повышения температуры тела, катаральных явлений, необильной бледно-розовой кореподобной сыпи могут иметь место в период с 5 по 15-й день не более 2—3 дней у 5—15% детей.
Осложнения наблюдаются редко. Аллергические реакции по варианту сыпи, крапивницы, отёка Квинке, лимфаденопатии, синдрома геморрагического васкулита. Возможно возникновение судорог при повышении температуры до 39— 40°С. Крайне редко наблюдается поражение ЦНС в виде энцефалита.
Необходимо отметить, что частота подострого склерозирующего панэнцефалита у привитых против кори намного ниже, чем у переболевших корью.