Коклюш у детей

Острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Борде—Жангу с аэрогенным механизмом передачи, протекаю­щее с приступами спазматического кашля, характеризующееся тенденцией к затяжному течению. Для современного коклюша является характерным частое сочетание с другими заболеваниями. Наиболее значимыми являются ОРВИ, микоплазменная, а для детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной или бак­терионоситель, которыми могут быть и иммунизированные лица. Длительность заразного периода достигает 4—5 недель и несколько укорачивается при лечении антибиотиками.

Возбудитель, массивному выделению которого способ­ствует кашель, передается с каплями слизи и аэрозолем. Воз­можность передачи возбудителя через предметы или третье лицо маловероятно из-за его недостаточной стойкости. Наи­более часто болеют дети в возрасте от 1 года до 5—7 лет, однако могут заболеть и новорожденные. Индекс контагиозности до­вольно высок и составляет 70—75%. Характерны осенне-зим­няя сезонность и периодические подъемы заболеваемости каж­дые 3—4 года. После перенесенной болезни вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Возбудитель размножается в клетках цилинд­рического эпителия верхних дыхательных путей. По бронхи­альному дереву коклюшные микробы достигают бронхиол и альвеол. Экзотоксин, образующийся в процессе жизнедеятель­ности микроорганизма, всасывается в кровь и, обладая тропизмом к сосудистой и нервной системам, вызывает патологичес­кие изменения, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, гипоксией и гипоксемией. В результате длительного раздра­жения рецепторов дыхательных путей в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозгу, поступает поток импульсов, под влиянием которого формируется доминантный очаг возбуждения со всеми присущими ему свойствами. Поскольку формирование доминантного очага возбуждения является основным звеном патогенеза, коклюш следует рассматривать как инфекцию, протекающую с преимущественным поражением ЦНС. Данный факт необходимо учитывать при проведении те­рапевтических мероприятий. В механизме возникновения спаз­матического кашля определенную роль играет и аллергизирующее действие коклюшного микроба.

Первичный диагноз. Инкубационный период коклюша ко­леблется от 3 до 15 дней. В течении болезни выделяют три пе­риода: катаральный, спазматический и разрешения. Заболева­ние начинается постепенно с сухого кашля, иногда небольшо­го повышения температуры тела и насморка. Общее состоя­ние ребенка обычно не страдает. В течение 1—2 недель кашель усиливается, становится навязчивым и приобретает присту­пообразный характер. С появлением типичных приступов каш­ля заболевание переходит во второй (спазматический) пери­од. Приступ состоит из серии кашлевых толчков, после кото­рых возникает вдох, сопровождающийся из-за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком (реприз), и но­вая серия кашлевых толчков. Во время спазматического каш­ля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза «наливаются кровью», голова вытягивается вперед и язык высовывается до предела. Приступы заканчиваются отделени­ем небольшого количества вязкой стекловидной мокроты и нередко рвотой. При объективном осмотре лицо больного одут­ловатое, веки припухшие, кожа бледная, иногда на конъюнк­тиве — кровоизлияния; на коже лица, шеи петехиальная «сыпь напряжения». После 2—4 недель спазматического кашля на­чинается период разрешения, во время которого приступы ста­новятся реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота, постепенно уменьшаются и исчезают другие симптомы. Об­щая продолжительность болезни может составлять до 3 мес. и более.

У детей первого года жизни в первые дни болезни имеет место затруднение носового дыхания, сопение носом, чихание, покашливание; общее состояние страдает мало. Катаральный период укорачивается до 6 дней, а спазматический удлиняет­ся до 5—8 недель. Приступы кашля сопровождаются остановками дыхания (апноэ), представляющими особую опасность в связи с возможностью развития летального исхода. У подав­ляющего большинства больных коклюш сочетается с ОРВИ.

Осложнения. Наиболее часто возникают воспалительные процессы бронхолегочной системы в результате активации вторичной бактериальной микрофлоры. Осложнением основ­ного процесса является поражение ЦНС, проявляющееся эн­цефалопатией, судорогами или менингизмом, возможно кро­воизлияние в головной мозг. Вероятно правильнее считать поражение ЦНС одним из постоянных проявлений заболева­ния, поскольку оно обусловлено патогенезом данной инфек­ции и лишь имеет различную степень клинической выра­женности у каждого конкретного больного.

Лабораторная диагностика коклюша основана на выде­лении возбудителя. Материал от больного берут методом «кашлевых пластинок» или с помощью сухого тампона. Чем раньше проводится обследование, тем больше вероятность высева, однако следует заметить, что подтверждение диагноза бактериологическим методом имеет место крайне редко. Зна­чительно более эффективно определение антигена возбуди­теля методом ПЦР, которому и следует отдавать предпочте­ние. Характерен общий анализ крови при коклюше — лимфоцитарный лейкоцитоз достигает 15—40-109/л при нор­мальной или сниженной СОЭ.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать коклюш: в катаральном периоде — с ОРВИ (грипп и др.), в период спазматического кашля — с ОРВИ, протекающими с обструктивным синдромом (аденовирусная, PC-инфекция), с туберкулезным бронхоаденитом, инородным телом дыхатель­ных путей, спазмофилией с явлениями ларингоспазма, редко — с бронхиальной астмой, опухолями средостения.

Следует помнить, что у 95% больных коклюш протекает в легкой, стертой и субклинической форме.

Показания к госпитализации:

1. Дети первого года жизни независимо от тяжести забо­левания.
2. Среднетяжелые и тяжелые формы болезни.
3. Наличие сопутствующих заболеваний и возникновение осложнений.
4. Проживание в семейных общежитиях, домах ребенка, мно­годетных семьях, в неблагоприятных бытовых условиях.

Регистрация. Диагноз коклюша заносится в инфекци­онный журнал поликлиники и историю развития ребенка. В ЦСЭН направляется экстренное извещение.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1. Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все больные, выявленные в ясельных группах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских сана­ториях и летних оздоровительных учреждениях. Бактерионо­сителей в этих коллективах также изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологических обследований, проводимых подряд в течение 2 дней или через день.
2. В школах, детских домах и комбинатах изоляции на 25 дней подлежит лишь первый больной коклюшем. При двух и более случаях коклюша всех больных и носителей изолировать нецелесообразно, изоляции подвергаются только больные по клиническим показаниям (состояние здоровья ребенка). Пер­вый заболевший также может допускаться в такой коллектив при отсутствии клинических противопоказаний независимо от срока, прошедшего с начала болезни.
3. Для детей до 7 лет, контактировавших с больным коклюшем, устанавливают карантин на 14 дней. В карантин­ную группу нельзя переводить и принимать детей, не болевших данной инфекцией. В группе проводят два бактериологических обследования подряд в течение 2 дней или через день. При поло­жительном результате обследование повторяют с интервалом 7—11 дней до получения отрицательного результата.
4. Для детей старше 7 лет карантин не устанавливается, но за ними ведется медицинское наблюдение в течение 14 дней.
5. Детям, контактировавшим с больным коклюшем, имму­ноглобулин с профилактической целью не вводится, так как препарат не защищает от заболевания, но может оказать отри­цательное действие на организм ребенка.

Лечение на дому. Режим дня предусматривает длительное пребывание на свежем воздухе, вовлечение ребенка в интерес­ные игры, что способствует подавлению доминантного очага возбуждения в ЦНС. Кормить ребенка следует часто, неболь­шими порциями. Пища должна быть полноценной и содержать достаточное количествоо витаминов. Если после еды возник кашель, закончившийся рвотой, через некоторое время ребенка необходимо докормить.

Антибактериальная терапия не является ведущей и на­значается по показаниям. Необходимо помнить, что антиби­отики эффективны на ранних сроках заболевания. В ката­ральном периоде болезни антибиотики назначают всем де­тям до 2 лет, а более старшим — при неблагоприятном преморбидном фоне (частые ОРВИ, хроническая пневмония, поражение ЦНС). В спазматический период эффективность антибиотиков мала и они назначаются при бронхолёгочных осложнениях и в случаях развития коклюша на фоне хрони­ческой патологии органов дыхания. Рекомендуются эритро­мицин, левомицетин, гентамицин, ампициллин, реже — цефалоспорины в возрастных дозах в течение 7—10 дней.

Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля ис­пользуют нейролептические средства (аминазин, пропазин), а также транквилизаторы (седуксен). Поскольку при кок­люше патогенетически значительна роль аллергии, показа­ны антигистаминные препараты с учетом их седативного дей­ствия — пипольфен, супрастин. Рекомендуются лекарства, Разжижающие мокроту и улучшающие функцию внешнего дыхания (бронхолитин, бромгексин, мукалтин, мукопронт). Эффективен эуфиллин (суточная доза 4—5 мг/кг массы) в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, обладаю­щим выраженным муколитическим эффектом. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы аэрозольные препа­раты: беротек, солутан и др. Показана витаминотерапия с акцентом на витамины С, Р, А, Е.

С целью уменьшения проявлений энцефалопатии в период ранней реконвалесценции целесообразно назначение ноотропов, а также препаратов адаптогенной направленности.

Профилактика. Проводится при помощи АКДС и её аналогов. АКДС относится к цельноклеточным вакцинам, содер­жащим все компоненты микробной клетки. Существуют ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, не содержащие липополисахаридных фракций, вызывающих развитие реакций. Вак­цинация обеспечивает защиту от коклюша у 50—90% вакци­нированных (в зависимости от определения случая коклюша).

Реакции развиваются в течение первых двух суток и про­являются повышением температуры, недомоганием, а также болезненностью, гиперемией и отёчностью в месте инъекции. В редких случаях возникает непрерывный пронзительный крик (визг) в течение нескольких часов после прививки, рас­цениваемый как болевая реакция на введение, не оставляю­щая последствий. Возможны аллергические реакции в виде различных сыпей, крапивницы, отёка Квинке и/или обостре­ние хронических заболеваний.

Осложнения выражаются чрезмерной гипертермией (40°С и выше), тяжёлыми местными реакциями в виде плотных ин­фильтратов более 8 см в диаметре, резкой гиперемии кожи с отёком. Наиболее опасен анафилактический шок, развиваю­щийся через несколько минут, реже спустя 5—6 часов, чаще после повторной прививки. Осложнения со стороны ЦНС про­текают в виде афебрильных судорог и, чрезвычайно редко, энцефалита, который в настоящее время связывают с нейроинфекциями и другими заболеваниями, совпадающими по вре­мени с вакцинацией.

При возникновении сильных реакций или осложнений дальнейшая вакцинация проводится без коклюшного компо­нента.