Клещевой энцефалит у детей

Острое вирусное заболевание центральной нервной систе­мы характеризующееся развитием различных клинических ариантов, среди которых наиболее типичным являются вялые параличи мышц шеи и верхних конечностей. Инфекция распро­странена на территории России от Камчатки и о. Сахалина до Карелии. На территории Нижегородской области наиболее опасны Балахнинский, Борский, Варнавинский, Ветлужский, Володарский, Воскресенский, Городецкий, Ковернинский, Краснобаковский, Семеновский, Тонкинский, Тоншаевский, Уренский, Чкаловский, Шарангский, Шахунский районы. В Кировской области — все районы.

Возбудитель относится к семейству тогавирусов, рода флавовирусов, содержит РНК.

Эпидемиология. Основное значение в сохранении вируса в природе имеют грызуны, а в годы депрессии грызунов возра­стает роль птиц. Переносчиками вируса являются иксодовые клещи. Вирус передается трансовариально и сохраняет виру­лентность при перезимовывании клещей. Иксодовые клещи располагаются на кустарнике и низкорослых деревьях, как правило, не выше 1 метра над землей. Заражение чаще всего происходит трансмиссивным путем при присасывании ин­фицированного клеща во время прогулок в пригородных зонах, реже — городских парках. Клещи могут быть занесе­ны в жилище домашними животными, с цветами, ветками дере­вьев, а также на одежде.

В некоторых случаях возможен алиментарный путь за­ражения при употреблении в пищу сырого молока или мо­лочных продуктов инфицированных коз, а иногда и коров. Имеет место четкая взаимосвязь нарастания заболеваний кле­щевым энцефалитом с увеличением возраста, а значит и подвижности детей. Среди школьников преобладает трансмиссивный путь передачи, а у дошкольников — алиментарный, мальчики болеют чаще, чем девочки.

Заболеваемость клещевым энцефалитом носит сезонный — весенне-летний характер. Максимальный подъем приходится на май — начало июня. Случаи клещевого энцефалита могут наблюдаться и в летне-осенний период, особенно при теплой сухой погоде. Редко возможно повторное заболевание или заболевание вакцинированных.

Патогенез. Первичное накопление вируса происходит в поверхностных слоях кожи, а при алиментарном пути заражения — слизистой кишечника. Генерализация инфекции осуществляется гематогенным путем, возможно лимфогенное и периневральное распространение вируса. Возбудитель проникает в органы ретикулоэндотелиальной системы, в которых размножается. Вторая волна вирусемии возникает в конце инкубационного периода и сопровождается поражением центральной нервной системы. Нейротропизм вируса проявляется в преимущественном поражении моторных клеток пе­редних рогов спинного мозга, моста, подкорковых узлов и коры мозжечка. Также в воспалительный процесс вовлекаются моз­говые оболочки. Резко выражено нарушение ликворо- и гемодинамики. Подчиняясь общим закономерностям патогенеза, инфекционный процесс может пройти все стадии или завершиться на том или ином этапе. Соответственно у больных будет формироваться та или иная клиническая форма. Патогенез хронически-прогрессирующего течения клещевого энцефалита рассматривается с точки зрения переживания вируса в структурах мозга на фоне измененной реактивности организма. Воспалительный процесс в хроническом периоде не всегда имеет неуклонно прогредиентное течение. Возможна склонность к обратному развитию или волнообразное развитие с рецидивами и ремиссиями разной продолжительности.

Первичный диагноз. Около 95% заражений вирусом клещевого энцефалита заканчивается инаппарантным течением инфекции с формированием иммунитета.

Инкубационный период длится от 3 до 21—30 дней. В отдельных случаях возможно его укорочение до 1 дня и удлинение до 1,5 мес. Более короткий срок инкубации отмечен при алиментарном заражении, а его удлинение наблюдается у детей, получивших противоклещевой иммуноглобулин с профилактической целью.

Болезнь начинается остро с озноба и повышения темпе­ратуры тела до 38 — 39°С, которая держится в течение 3-6 дней, иногда до 2 недель. Температурная кривая нередко имеет двухволновый характер. После 2-3-го дня заболе­вания температура начинает снижаться, а через 4—5 дней образует вторую волну. Период апирексии может колебаться от 2 до 20 дней. Появляются резкая головная боль, рвота, головокружение, ощущение разбитости, боли во всем теле и конечностях, нарушение сна в виде сонливости или бес­сонницы, а в тяжелых случаях нарушение сознания. При осмотре отмечаются гиперемия кожи, лица, шеи, груди, конъюнктив, инъекция склер. В месте присасывания клеща нередко выявляется разных размеров эритема.

Характерным проявлением заболевания у детей является нарушение сознания — дети вялы с первых дней болезни, за­торможены, иногда бредят, при осмотре быстро истощаются, впадают в сонливость. Часто возникают припадки, генерали­зованные и локальные, с которых болезнь, в особенно тяже­лых случаях, может начинаться. С первых дней обычно выяв­ляется менингеальный синдром. На высоте второй волны или на б—7-й день при однофазной температурной кривой появ­ляются симптомы поражения головного и спинного мозга — анизорефлексия, атаксия, нарушение мышечного тонуса, гемипарез, поражение черепных нервов; вялые проксимальные парезы.

В зависимости от клинической картины различают нео­чаговые и очаговые формы клещевого энцефалита. Неочаго­вые — лихорадочная и менингеальная; очаговые — полиомиелитическая, полиоэнцефаломиелитическая, энцефалитическая.

Лихорадочная форма характеризуется кратковременной (1—4 дня) лихорадкой до 38—39°С, иногда с последующим субфебрилитетом. В первые дни заболевания нерезко выраженныe симптомы общей интоксикации — головная боль, вялость, сонливость, реже возбуждение. В последующем возможно развитие церебрастенического синдрома. Выздоровление наступа­ет на 2—3-й неделе.

Менингеальная форма сопровождается развитием сероз­ного менингита. Помимо общеинфекционных наблюдаются общемозговые и менингеальные симптомы, а иногда и рассе­янная неврологическая симптоматика. При одноволновом те­чении менингеальные симптомы нарастают к 3—4-му дню, при двухволновом могут появляться на 1—2-й день второй лихорадочной волны или усиливаются по сравнению с пер­вым периодом лихорадки. При нормализации температуры тела больные становятся активными, а менингеальные сим­птомы исчезают позднее — к 8—20-му дню болезни. Санация ликвора происходит на 3—5-й неделе заболевания, но может затягиваться до 6—8 недель. Приблизительно у половины переболевших наблюдается церебрастенический синдром в течение 1—2 лет.

Энцефалитическая (менингоэнцефалитическая) форма отличается наличием общемозговой и очаговой симптомати­ки. Очаговый менингоэнцефалит проявляется развитием спастических гемипарезов, реже — гиперкинезов, атаксии, эпи­лептических припадков. При быстро нарастающей коме и судорожном статусе заболевание может привести к леталь­ному исходу на 2—4-е сутки.

У больных снижаются память и внимание, нарушается мышление, возникает негативизм. Впоследствии формируется церебрастенический синдром продолжительностью до 2—3 лет.

Полиэнцефаломиелитическая форма начинается бурно с нарушения сознания, эпилептических припадков или; status epi lepticus. Возникает парез мышц языка и глотки, вялый шейно-плёчевой паралич, геми- или тетрапарез. Типичны для этой формы проксимальные парезы или параличи рук с гипо­тонией и арефлексией. Обычно двигательные нарушения асим­метричны. Нарастание парезов сопровождается выраженными мышечными болями.

При поражении ствола мозга отмечаются нарушение гло­тания, поперхивание, гнусавость, дизартрия («каша во рту»). Стволовая форма опасна возможностью развития нарушения дыхания и сердечной деятельности, представляющих угрозу для жизни больного. Летальный исход может наступить в 1-2-е сутки заболевания.

Хроническое течение заболевания формируется 1-3% больных. Клинически различают первично-прогредиентное течение клещевого энцефалита — без клиники острого периода и вторично-ирогредиентное — после ост­рого периода.

Возможны три варианта течения хронического клещевого энцефалита:

1. Непрерывно прогрессирующий, который чаще приводит к летальному исходу в течение 1—2 лет.
2. Ремиттирующий, когда периоды стабилизации и обо­стрений сменяют друг друга в течение многих лет.
З. Прогрессирование процесса в течение 2—5 лет с после­дующей стабилизацией и в некоторых случаях регрессом ги­перкинезов. Данный вариант является наиболее частым.

Опорные диагностические признаки при постановке ди­агноза: нахождение в эпидемическом очаге в весенне-летний период; присасывание клеща; употребление сырого молока (преимущественно козьего); острое начало заболевания с обще­мозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами (особен­но вялыми парезами шеи и рук).

Резидуальные явления при клещевом энцефалите обус­ловлены органическим поражением ЦНС:

1. Церебрастенический синдром. Проявляется ухудше­нием памяти, внимания, усидчивости, снижением успевае­мости, негативизмом, озлобленностью, симптоматика отли­чается стойким характером и может наблюдаться в течение нескольких лет.
2. Отставание физического развития.
3. Эпилептические припадки.
4. Парезы с двигательными нарушениями: шейно-плеченые, черепных нервов.
5. Рассеянная микросимптоматика.

Лабораторная диагностика клещевого энцефалита основана на вирусологическом исследовании крови и ликвора с выделением вируса и определением антител в крови (РСК, РТГА) методом парных сывороток. Метод ИФА позволяет определить специфические IgM и IgG. Проводится в стацио­наре.

В периферической крови при всех клинических формах клещевого энцефалита отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, у некоторых больных возможна лейкопения.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать клещевой энцефалит: системные клещевые боррелиозы (бо­лезнь Лайма), серозные менингиты и менингоэнцефалиты дру­гой вирусной этиологии, вирусные энцефалиты, острый полиомиелит, полиомиелитоподобные заболевания, энцефаломиелиты. Кроме того, на начальном этапе клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, Североазиатским клещевым сыпным тифом. Учитывая тяжесть поражения и схожесть клинической симптоматики, дифферен­циальная диагностика проводится в стационаре.

Показания к госпитализации. Госпитализируются все больные с клещевым энцефалитом и подозрением на данное заболевание в инфекционный или неврологический стацио­нар.

Регистрация. Диагноз заносится в историю развития ре­бенка. В ЦСЭН направляется экстренное извещение.