Кишечная непроходимость вследствие сгущения молока

Кишечная непроходимость у новорожденных является самым частым экстренным состоянием в абдоминальной хирургии. Состояние представляет собой нарушение прохождения кишечного содержимого (химуса) по тонкому или толстому кишечнику.

Помимо врожденной непроходимости кишечника, которая, как правило, диагностируется еще внутриутробно, у детей неонатального возраста имеет место приобретенная кишечная непроходимость:

· Обтурационная вследствие закупорки просвета кишечника пищевым комком, каловыми массами, опухолью, глистами и т.п.

· Странгуляционная в результате заворота кишки, при синдроме Ледда и т.п.

· Динамическая вследствие спазма или паралича участка кишки. Обусловлена чаще водно-электролитными нарушениями.

Непроходимость кишечника вследствие сгущения молока относится к обтурационной непроходимости. Различают полную непроходимость, при которой просвет кишечника закрывается совсем, и продвижение химуса невозможно, и частичную, при которой такая возможность сохраняется.

Кишечная непроходимость любого происхождения у ребенка неонатального возраста является угрожающим для жизни состоянием и подлежит экстренному хирургическому лечению.

Причины

Кишечная непроходимость вследствие сгущения молока обусловлена совокупностью нескольких причин. В основе ее лежит анатомо-физиологическая незрелость желудочно-кишечного тракта новорожденного, благоприятствующая развитию непроходимости.

Мышечный аппарат и эластические волокна в стенке кишечника новорожденного развиты слабее, чем у детей старшего возраста. Кишечный эпителий обладает высокой проницаемостью, обеспечивая хорошее всасывание как питательных веществ, так и токсинов, что благоприятствует более быстрому развитию у ребенка симптомов интоксикации и более тяжелому течению инфекций. Секреторный аппарат кишечника недоразвит.

При попадании в кишечник новорожденного молока или искусственной смеси повышенной вязкости за счет быстрого всасывания воды происходит уплотнение пищевого комка, который на определенном участке закупоривает просвет кишки. Движение содержимого прекращается.

При высокой кишечной непроходимости закупорка происходит в проксимальном отделе тонкого кишечника, при низкой – в его дистальном отделе и толстом кишечнике. При этом в закупоренном участке кишки формируется зона повышенного давления. Стенка кишки растягивается, перистальтика становится более активной. Сначала это растяжение носит компенсированный характер, но со временем наступает декомпенсация. В кишке нарушаются процессы микроциркуляции, возникают отек и кровоизлияния в стенку кишечника. Перистальтика угасает, стенка кишки некротизируется, теряет свою защитную функцию. Возникает перитонит, который у детей часто носит разлитой характер, позже к нему присоединяется сепсис, от которого ребенок и погибает.

Симптомы

Как правило, начало заболевания острое, на фоне полного благополучия. Условно течение кишечной непроходимости делят на три стадии.

В первую стадию ребенка вздувается живот, возникают резкие боли в животе, на расстоянии слышно урчание. Боль может быть настолько сильной, что новорожденный не может лежать на одном месте, крутится, стонет. Возможно развитие болевого шока.

Возникает неукротимая рвота – сначала желудочным содержимым, потом – с примесью желчи. При низкой непроходимости рвота постепенно приобретает каловый характер, становится зловонной. Брюшная стенка напряжена, может прощупываться закупоренный участок кишки (симптом Валя). Рвота не приносит облегчения.

Стул отсутствует. Движения кишечника в первой стадии процесса активные.

Вторая стадия кишечной непроходимости начинается с прекращения перистальтики и утихания болей. Наступает мнимое благополучие, которое длится до 36 часов, после чего непроходимость переходит в третью стадию.

Важно! Отсутствие перистальтики у ребенка с подозрением на кишечную непроходимость является угрожающим симптомом.

Снова появляется боль, состояние ребенка резко ухудшается. Нарастают симптомы интоксикации, нарушается сознание, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, отмечаются тахипноэ, тахикардия, понижение АД. При развитии перитонита – разлитая боль по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Без оказания помощи ребенок быстро погибает.

Диагностика

Постановка диагноза кишечной непроходимости основана на данных анамнеза, клинике, объективном обследовании ребенка, дополнительных методах исследования.

Выясняется акушерский анамнез: течение беременности, особенности родоразрешения, состояние ребенка после родов. Имеет значение тип вскармливания. При искусственном типе вскармливания обращают внимание на вид смеси, соблюдение матерью техники разведения смеси. При естественном вскармливании имеет значение режим питания матери, в частности, питьевой режим.

При осмотре ребенка обращают внимание на характер рвоты и болей в животе. Проводится пальпация и аускультация живота: в первой стадии непроходимости выявляется резкое повышение перистальтики, «шум плеска», урчание, во второй стадии гиперперистальтика сменяется атонией, можно прощупать участок закупоренного кишечника. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости.

Назначаются общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Проводится зондирование желудка.

Достоверным диагностическим методом является обзорная рентгенография живота. При непроходимости на рентгенограмме обнаруживаются раздутые участки кишки с уровнями жидкости в них, можно увидеть пищевые комки в просвете кишечника. Перфорация кишечника проявляется скоплением газа под куполом диафрагмы. По показаниям для уточнения локализации и дифференциальной диагностики – рентгенконтрастное исследование с барием.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами непроходимости.

Осложнения

Некроз и воспаление кишечника при любом типе непроходимости являются угрожающими по перфорации. При разрыве стенки кишечника ее содержимое выходит в брюшную полость, инфицируя брюшину и вызывая ее воспаление.

Грозным осложнением любой кишечной непроходимости является перитонит. Воспаление брюшины у детей носит разлитой характер и часто осложняется сепсисом. При перитоните у новорожденных развивается перитонеальный шок: ребенок становится заторможенным, малоподвижным, реакция на осмотр и пальпацию брюшной полости

вялая. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Возникающие при перитоните тяжелые нарушения работы всех органов и систем приводят к гибели ребенка.

Сепсис у новорожденных возникает из-за размножения в закупоренной кишке бактерий, которые беспрепятственно проникают в кровь, т.к. кишка теряет свою барьерную функцию. При сепсисе отмечаются явления инфекционно-токсического шока: пониженное АД, частое поверхностное дыхание, тахикардия нарушения сознания. Нарушения работы органов также приводят в конечном итоге к смерти.

Прогноз

При неосложненной кишечной непроходимости прогноз благоприятный. Ребенку назначается консервативное или хирургическое лечение. Матери разъясняются правила кормления ребенка грудным молоком и искусственной смесью.

При перфорации кишечника и развившемся перитоните, сепсисе прогноз неблагоприятный и зависит от локализации поражения и степени выраженности метаболических нарушений.

Профилактикой кишечной непроходимости вследствие сгущения молока являются адекватный режим питания матери, соблюдение техники приготовления искусственной смеси, кормление новорожденного подходящей по возрасту смесью.