Иерсиниозные инфекции у детей

Этим термином объединены два острых инфекционных за­болевания — псевдотуберкулез и иерсиниоз (кишечный иерсиниоз), вызываемые бактериями рода иерсиний, с энтеральным путем заражения, характеризующиеся общей интоксика­цией, преимущественным поражением органов ретикулоэндотелиальной системы, эпителиальной ткани, суставов и других органов и систем. Поскольку оба эти заболевания имеют об­щие черты как в патогенезе, клинической картине, так и в те­рапевтических подходах, они описываются в этом разделе вме­сте.

Эпидемиология. Источником инфекции являются дикие и домашние животные, при кишечном иерсиниозе возможна пе­редача инфекции и от человека к человеку. Основным резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. Пищевые продукты, чаще всего овощи, обсеменяются во время хранения выделениями инфицированных животных, содержащими иерсиний, которые хорошо размножаются при температуре от 2 дч 12°С. Определенное значение в передаче заболевания, кроме ощей, имеют молоко и молочные продукты. Патогенные для человека иерсиний выделяются также у собак и кошек, которые могут передавать инфекцию при прямом контакте. К иерсиниозной инфекции восприимчивы все возрастные группы. Дети первого года жизни болеют редко, не из-за какой-либо устойчи­вости, а в связи с характером питания. Заболевания чаще про­текают в виде эпидемических вспышек пищевого типа, но могут встречаться и спорадические случаи. Характерна зимне-весен­няя сезонность. Иммунитет, возникающий после перенесенно­го заболевания, достаточно стойкий, повторные случаи встре­чаются редко.

Патогенез. Иерсиний с инфицированной пищей, реже с водой, проникают через рот и, преодолев желудочный барьер, попадают в тонкий кишечник, а затем, внедряясь через слизи­стую, достигают регионарной лимфатической системы. При размножении в лимфоидной ткани количество микроорганиз­мов достигает определенной, пороговой величины, после чего развивается следующая фаза — бактериемия. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудите­ля клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимуще­ственно в печени и селезенке — паренхиматозная фаза. Воз­можна повторная генерализация инфекции, с чем связаны обострения и рецидивы.

При кишечном иерсиниозе возможно поражение эпителия слизистой тонкого кишечника — от катарального до язвенно-некротического процесса.

Первичный диагноз. Инкубационный период продол­жается от 3 до 18 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-40°С. С первых дней болезни отмечаются симптомы общей интоксикации, беспокоят мышеч­ные, суставные и головные боли. Возможны легкие катараль­ные проявления, болезненность при глотании, чувство першения и саднения в горле. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, иногда жидким стулом. При объективном осмотре обращает на себя внимание одутловатость и гиперемия лица, шеи, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер. Миндалины также ярко гиперемированы, на слизистой мягкого неба может наблю­даться энантема. Язык густо обложен, к третьему дню болезни он начинает очищаться и приобретает характер так называе­мого «малинового языка» с гипертрофированными сосочками (как при скарлатине). Уже на ранних стадиях болезни отмеча­ется увеличение печени и селезенки. Достаточно характерным признаком является сыпь, которая проявляется одномомент­но, с первых дней болезни или к концу первой недели, и носит характер точечной (напоминает скарлатинозную) или пятни­стой. Фон кожи — гиперемированный или обычный. Более обильные высыпания располагаются вокруг крупных суста­вов, где они образуют сплошную эритему. Сочетание скарлатиноподобной и пятнистой сыпи встречается примерно у по­ловины больных. Чаще при рецидивах заболевания возника­ют элементы узловатой эритемы, расположенные преимуще­ственно на передней поверхности голеней, тыльной поверхно­сти стоп. После угасания сыпи на туловище появляется отрубевидное, а на пальцах рук и ног пластинчатое шелушение кожи.

Симптомы болезни достигают максимальной выражен­ности к 3—4-му дню, состояние ухудшается. У отдельных больных выявляются симптомы «капюшона» (гиперемия с цианотичным оттенком лица и шеи), «перчаток» и/или «нос­ков» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей или стоп). Часто имеют место артралгии, иногда — припухлость в области суставов. Усиливается симптоматика со стороны органов пищеварения, возможно развитие клиники выражен­ного мезаденита, симулирующего острый аппендицит, по­этому следует быть настороженным в плане необоснованного оперативного вмешательства. Поражение печени в ряде слу­чаев сопровождается не только увеличением ее размеров, но и появлением желтухи с соответствующими изменениями био­химических показателей (увеличение в крови уровня били­рубина, активности АлАТ).

Для псевдотуберкулеза характерно преобладание кли­ники, напоминающей клинику скарлатины, при кишечном иерсиниозе ведущими являются симптомы поражения желу­дочно-кишечного тракта, но разграничение этих двух вари­антов иерсиниозной инфекции на основании только клини­ческой картины весьма затруднительно. Течение болезни у большинства — гладкое, криз обычно наступает на 5-7-й день, однако приблизительно у 20% больных могут наблю­даться обострения и рецидивы, проявляющиеся возвращени­ем клинической симптоматики.

Лабораторная диагностика. Материалами для бактерио­логического исследования являются кровь, моча, фекалии, смывы из носоглотки. Посевы крови и смывы из носоглотки берут в первую неделю болезни, посевы фекалий и мочи — на протяжении всего заболевания. В последнее время определяется наличие антигена в указанных субстратах методом ПЦР. Серологические исследования проводят методом парных сы­вороток. Оптимально определение в крови специфических противоиерсиниозных Ig M.

В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, моноцитоз, эозинофилия, увеличе­ние СОЭ.

Заболевания, с которыми следует дифференцировать иерсиниозную инфекцию: скарлатина, корь, энтеровирусная инфекция, ревматизм, вирусные гепатиты, тифоподобные за­болевания, сепсис.

Показания к госпитализации:

1. Среднетяжелые и тяжелые формы болезни.
2. Неблагоприятные санитарно-бытовые условия.

Регистрация. Диагноз заносится в историю развития ре­бенка. Экстренное извещение в ЦСЭН не направляется. Со­общение в ЦСЭН поступает в случае возникновения вспыш­ки в детском учреждении.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге. В случае спорадической заболеваемости выявляется и изыма­ется инфицированный пищевой продукт.

При возникновении вспышки:
1. Активно выявляются больные, проводится учет и анализ заболеваемости; наблюдение за больными осуществляется в течение 18 дней от употребления продукта (срок инкубационного периода).
2. Бактериологическому и серологическому исследовании: подвергаются все пищевые продукты, находящиеся в кладо­вых и холодильниках. До получения результатов бактериолог гического исследования запрещается использование продук­тов без термической обработки. •
3. Проводятся дератизационные мероприятия в очаге.

Лечение на дому возможно при легкой и в некоторых случаях при среднетяжелой формах болезни. Рекомендуется по­стельный режим до нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации. Диета — полноценная, без существенных ограничений, однако при поражении желудочно-кишечного тракта вводятся ограничения в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

Этиотропным препаратом первого выбора является левомицетин, назначаемый в возрастных дозировках сроком на 7-1 10 дней. Иерсинии также чувствительны к ампициллину, гентамицину, сигмамицину. При легких формах болезни антиби­отики можно не применять. Противоиерсиниозные антитела содержит комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который одновременно является этиотропным и иммунным (иммуномодулирующим) средством. КИП назначается по 1 —2 дозы в день на 5—10 дней.

В качестве десенсибилизирующей терапии назначают антигистаминные препараты. Поскольку возможно возникнове­ние обострений и рецидивов, показаны средства, стимули­рующие иммуногенез (метацил, пентоксил, нуклеинат на­трия, дибазол, тактивин и др.), а также большие дозы аскорбиновой кислоты, поливитамины.

Больных выписывают на 7—10-й день нормальной температуры тела, после исчезновения всех клинических симпто­мов болезни и нормализации показателей периферической крови.

Принципы диспансеризации не разработаны.

Профилактика заключается в правильном хранении и об­работке пищевых продуктов.