Гемофильная инфекция у детей

Острое заболевание, преимущественно детей раннего воз­раста, сопровождающееся поражением различных органов.

Этиология. Возбудитель — Haemophilus influenzae — пред­ставляет собой очень мелкую палочку, крайне полиморфную, иногда она принимает форму кокка, поэтому ее называют кок-кобактерией. Выделяется 6 серотипов капсулообразующих штаммов, обозначаемых как серотипы а, Ь, с, d, e, f. Наибольшее значение в патологии отводится серотипу Ь, а также бес-капсульным штаммам. Патогенное действие гемофильной па­лочки обусловлено эндотоксином.

Эпидемиология. Инфекция является строгим антропонозом. Источник инфекции — чаще всего бактерионосители, у которых возбудитель концентрируется на слизистых оболоч­ках и секрете верхних дыхательных путей. Источником также могут быть больные острыми респираторными инфекциями. Наибольшая частота носительства наблюдается в холодные и Дождливые сезоны, среди детей в возрасте от 1 до 5 лет, чаще всего в городах, в малообеспеченных семьях при скученном проживании. Носительство может продолжаться на протяже­нии нескольких недель и прекращается после формирования иммунитета. Основной путь передачи — воздушно-капельный, возможен бытовой. Инфекция может передаваться при поцелу­ях, пользовании общей посудой и игрушками. Реже имеет место интранатальный путь передачи. Инфицирование через повреж­денные кожные покровы и слизистые, а также при оперативных вмешательствах с последующей генерализацией процесса на­блюдается на фоне иммунодефицитных состояний, чаще всего в условиях внутрибольничного распространения.

На возраст до 5 лет приходится 80—95% всех заболевших, причём подавляющее большинство составляют дети от 3 мес. до 3 лет. Дети до 1 года чаще болеют гемофильным менинги­том, эпиглоттит чаще встречается в возрасте 2—4 года. Гемофильный менингит, как правило, развивается у ослабленных детей, обычно страдающих гипотрофией и рахитом. Новорож­денные и дети 2—4 месяцев жизни имеют достаточный уро­вень антител, полученный от матери. В последующем, когда наблюдается снижение их уровня, дети становятся восприим­чивыми к этой инфекции. Дети школьного и старшего возраста болеют гораздо реже. Характерна определенная сезонность с двумя пиками — ранняя весна и поздняя осень.

Патогенез. Входными воротами являются верхние дыха­тельные пути, главным образом носоглотка. Наиболее частой формой сосуществования является длительное персистирование микроорганизма на поверхности слизистых, вместе с сек­ретом и экссудатом он способен пассивно перемещаться в при­легающее к носоглотке пространство. В случае ослабления иммунитета возбудитель может вызвать воспалительный про­цесс. Вдыхание инфицированного назофарингеального секрета представляет риск гемофильной инфекции у детей младенчес­кого возраста. Аспирация секрета, в котором находятся гемофильные палочки, может сопровождаться инокуляцией мик­роорганизмов в легочную ткань с последующим развитием пневмонии, особенно после ОРВИ.

Преодолев барьер слизистой оболочки верхних дыхатель­ных путей, возбудитель проникает в кровяное русло, обуслов­ливая бактериемию с последующим поражением различных органов и систем.

Патогенетической особенностью генерализованных форм является септическое течение с развитием инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома и полиорганных поражений.

Аллергические механизмы играют определенную роль в развитии эпиглоттита и гемофильных артритов.

Перенесенная гемофильная инфекция оставляет после себя достаточно прочный иммунитет в результате накопления антибактериальных и антикапсульных антител.

Первичный диагноз. Учитывая, условно-патогенный ха­рактер гемофильной инфекции, наличие определенного инку­бационного периода является маловероятным, вторичные слу­чаи в очагах удавалось выявить как через несколько дней пос­ле первого заболевшего, так и спустя 1—2 месяца.

Менингит. Начало, по сравнению с менингококковым ме­нингитом, более медленное и составляет около 65 часов, име­ет место сглаженность симптоматики начального периода. Не­которые дети поступали в стационар при отсутствии повыше­ния температуры, но во всех этих случаях имела место выра­женная интоксикация. Даже в случае острого начала в даль­нейшем заболевание характеризуется вялым и волнообразным течением. При остром начале подъем температуры достигает 39—40°, появляются судороги, кратковременное возбуждение, беспокойство, быстро сменяющееся заторможенностью, про­грессирующим нарушением сознания вплоть до комы. При постепенном развитии болезни наблюдается ступенеобразное повышение температуры тела с нарастающей интоксикацией в течение 2—3 суток, характерны ринорея, диспепсические явления, анорексия, возбуждение не выражено, чаще прояв­ляется плаксивостью, вялостью.

Характерны резко выраженная гиперестезия, судороги, чаще вздрагивания, тремор конечностей. Дети быстро стано­вятся сонливыми и впадают в прострацию.

Вне зависимости от характера начального периода синдром мышечной ригидности начинает определяться поздно, в стадии разгара на фоне нарушенного сознания и выраженной интокси­кации. Чаще имеют место ригидность мышц затылка и синдром Дессажа. Рано определяется выбухание большого родничка.

Эпиглоттит более известен под понятием «круп», в его ос­нове лежит стремительно развивающееся острое воспаление надгортанника. Клинически характеризуется внезапным на­чалом с подъемом температуры, выраженными болями в гор­ле, быстро прогрессирующей обструкцией дыхательных путей с последующим развитием прострации. До клинической смер­ти в некоторых случаях может пройти несколько часов.

Заболевание обычно начинается в вечернее время, когда уже уснувший ребенок просыпается в лихорадочном состоянии, у него пропадает голос, отмечается повышенное слюно­течение, стридор и различные степени расстройств дыхания. Глотка при осмотре воспалена, определяется большое количе­ство густой и вязкой слизи и слюны. При улучшении состоя­ния и смещении вниз спинки языка удается увидеть увеличен­ный, отечный вишнево-красный надгортанник, что и подтвер­ждает диагноз. Короткий период «воздушного голода» может смениться резким нарастанием цианоза, развитием комы со смертельным исходом.

Пневмония гемофильной природы занимает 2-е место пос­ле пневмококковой. Характеризуется острым началом с повы­шением температуры тела до 39—40°С и клинически не отли­чается от других пневмоний бактериальной этиологии.

Средний отит также не имеет каких-либо клинических особенностей, склонен к хроническому течению. У новорож­дённых может повлечь за собой генерализацию инфекции.

Гнойный артрит встречается редко, чаще поражаются крупные суставы.

Остеомиелит сопровождается вовлечением в процесс крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, пле­чевая).

Панникулит (целлюлит) довольно часто встречается на первом году жизни. В области головы, шеи, на щеках, в около­глазничном пространстве возникают плотные, болезненные участки синюшно-красного цвета до 10 и более см в диаметре, возможно в сочетании с другой локализацией специфическо­го процесса.

Перикардит протекает тяжело, с частым летальным исходом. Характерны высокая лихорадка, тахикардия, глухость сердечных тонов, расширение сердечной тупости.

У новорождённых гемофилюс-инфлюэнция-инфекция склонна к генерализации и протекает тяжело, с множествен­ными очагами поражения.

Осложнения. Как правило, формируются при менингите, их число относительно велико и, по отдельным наблюдениям, превышает 40%. Наиболее часто регистрируются нарушения слуха вплоть до полной глухоты, а также повреждение мозго­вой ткани с развитием гемипарезов, атаксии, угнетением психомоторного развития.

Наиболее неблагоприятным осложнением, которое может развиться уже на раннем этапе, является субдуральный выпот. Клинические симптомы его вначале слабо выражены, маскиру­ются менингеальной симптоматикой и нарастают постепенно. Наводящим симптомом выпота может являться сохранение по­вышенной температуры, несмотря на значительное улучшение состава ликвора, или повторная лихорадка после нескольких дней ее отсутствия. У ребенка нарастает сонливость, продолжа­ется или усиливается рвота, нарастает менингеальная симпто­матика. Однако решающее значение для диагностики субдурального выпота у детей грудного возраста имеет нарастающее вы­бухание и напряжение большого родничка. При прогрессирую­щем выпоте обнаруживается очаговая симптоматика, повторя­ются судороги, возможно кровоизлияние в сетчатку глаза.

Резидуальные явления обусловлены осложнениями и представлены в виде параличей, судорожного синдрома, по­вышенной возбудимости, нарушения речи и/или слуха.

Лабораторная диагностика. В крови определяется лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом до 20—60 × 10⁹. Спинномоз­говая жидкость при менингитах мутная, нередко с зеленоватым оттенком, количество лейкоцитов относительно невелико, до 1— 2 тыс. в 1 мкл, но может быть и больше. Концентрация белка 0,7—2,0 г/л, уровень глюкозы менее 0,4 г/л. Этиологическое под­тверждение диагноза осуществляется бактериологическим ис­следованием субстрата из места поражения (ликвор, кровь, мок­рота, гной и др.).

Заболевания, с которыми следует дифференцировать гемофилюс-инфлюэнцию-инфекцию. Дифференциальный ди­агноз проводят в зависимости от клинической формы болез­ни с аналогичными поражениями другой этиологии — стреп­тококковая, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая и др. Наиболее специфичными формами для гемофилюс-инфлюэнции-инфекции являются панникулит и острый эпиглоттит.

Показания к госпитализации расширены из-за частого по­ражения детей раннего возраста. Как и при других инфекциях, подразделяются на клинические и эпидемиологические.

Регистрация. Диагноз заносится в историю развития ре­бёнка.

Лечение на дому. Определяющее место отводится анти­бактериальным препаратам. Препаратами выбора являются цефалоспорины, преимущественно 3—4-го поколения. Назнача­ются макролиды, левомицетин, гентамицин, бисептол. Необ­ходимо учитывать высокую резистентность возбудителя к (3-лактамным антибиотикам (пенициллины). Лечение продол­жается 7—10 дней.

Существенное значение в лечении имеют общеукрепляю­щая и иммуномодулирующая терапия.

Профилактика. Российским календарём прививок не пре­дусмотрена. Для вакцинации против гемофильной инфекции в настоящее время применяется вакцина АКТ — Hib, выпус­каемая фирмой Пастер Мерье — Франция, Лион, или PRP-T, в которой капсульный полисахарид конъюгирован с белком-носителем столбнячного токсоида и представляет собой слож­ную трехмерную структуру. Данная вакцина обладает высо­кой иммуногенностью и слабой реактогенностью. После 3 доз вакцины, введенных в 2—4—6 месяцев, титр специфических антител достигает 5,29 мкг/мл и сохраняется на защитном уровне (>0,15 мкг/мл у 98-99% детей более 15 месяцев). Кро­ме того, вакцину PRP-T можно сочетать и с др. вакцинными препаратами, применяемыми по календарю прививок, она хо­рошо переносится и эффективна.

Детям 2—6 мес. — 3 инъекции вакцины с интервалом 1—2 мес. с ревакцинацией через 12 мес. (после 3-й дозы). Детям в возрасте от 6 до 12 мес. проводится 2 инъекции с интервалом 1—2 мес. с ревакцинацией через 12 мес. после 2-й дозы. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно одной инъекции без ревакцинаций.

Прививочные реакции выражены слабо и проявляются ги­перемией и уплотнением в месте введения и субфебрильной температурой.

Осложнения наблюдаются крайне редко, по данным В. К. Таточенко (1998), описаны 4 случая синдрома Гийена—Барре.