Аутистическое расстройство у ребёнка

Аутистическое расстройство (аутизм) — это серьезное, широко распространенное расстройство развития, характеризующееся невосприимчивостью к социальным контактам, серьезным дефицитом интеллекта и языкового развития, ритуальным и компульсивным поведением, ограниченной способностью к соответствующим для развития действиям и интересам, а также странными реакциями на окружающую среду.

Расстройство обычно проявляется до того, как ребенку исполнится 3 года, но у некоторых детей его фактическое определение трудно определить. Иногда аутическое расстройство не распознается, пока ребенок не пойдет в школу, когда его ненормальное социальное развитие становится очевидным.

Аутистическое расстройство встречается редко, поражая от 4 до 5 детей на 10 000 рождений. Оно поражает в четыре-пять раз больше мужчин, чем женщин, обычно первенца. Хотя степень нарушения варьируется, прогноз плохой, и большинству пациентов требуется структурированная среда на протяжении всей жизни.

Причины

Причины аутистического расстройства остаются неясными, но считается, что они включают психологические, физиологические и социологические факторы. Раньше считалось, что большинство родителей аутичных детей были умными, образованными людьми с высоким социально-экономическим статусом; последующие исследования показывают, что это не может быть правдой.

Родители аутичного ребенка могут казаться далекими и не привязанными к ребенку. Однако, поскольку дети, страдающие аутизмом, явно отличаются от рождения и поскольку они не реагируют или реагируют жестким, кричащим сопротивлением осязания и внимания, родительская удаленность может быть просто разочарованием, беспомощной реакцией на это расстройство, а не его причиной.

Некоторые теоретики рассматривают аутистическое расстройство, связанное с ранней недостаточной стимуляцией, которая заставляет ребенка искать контакт с миром посредством самостимулирующего поведения, или считают, что оно связано с чрезмерной стимуляцией, которая приводит к регрессии, немоте и невосприимчивости к внешним раздражителям. Контролируемые исследования не подтвердили эту этиологию.

Недавние исследования указывают на связь между нейробиологическими факторами и аутизмом. Дефекты в центральной нервной системе, которые могут возникнуть в результате внутриутробных осложнений (таких как краснуха или фенилкетонурия), высокий материнский стресс в первом триместре и генетические факторы, по-видимому, играют роль в развитии аутизма.

Осложнения

Аутистическое расстройство может осложняться эпилептическими припадками. Приступы обычно начинаются до подросткового возраста и чаще всего встречаются у пациентов с IQ ниже 50. Депрессия часто встречается в подростковом и раннем взрослом возрасте, особенно у пациентов с нормальным или выше среднего IQ. Начало депрессии обычно вызвано осознанием пациентом степени его инвалидности.

В периоды стресса могут возникать кататонические явления, такие как возбуждение или осанка, или недифференцированное психотическое состояние с бредом и галлюцинациями. Эти симптомы обычно проходят быстро, когда стресс снимается.

Результаты диагностики

Основной характеристикой детского аутистического расстройства является невосприимчивость к людям. Младенцы с этим расстройством не будут обниматься, избегать зрительного контакта и мимики, и безразличны к привязанности и физическому контакту. Родители могут сообщить, что ребенок становится жестким или вялым, когда его держат, плачет при прикосновении и почти не проявляет интереса к человеческому контакту.

Когда ребенок становится старше, его улыбка задерживается или отсутствует. Он не поднимает руки в ожидании, когда его подберут, или сформируют привязанность к конкретному лицу, осуществляющему уход. И при этом он не показывает беспокойство при незнакомых, которое типично для 8-месячного ребенка.

Ребенок, страдающий аутизмом, не может выучить обычные детские социальные игры. Он может общаться с другими только для удовлетворения физических потребностей, иногда без зрительного контакта или речи (например, при перетаскивании взрослого в раковину, когда он хочет пить). Говорят, что аутичный ребенок «смотрит сквозь пальцы» на человека, как будто его физически не существует. Конечным результатом может быть взаимное отчуждение между родителями и ребенком.

Характерны тяжелые языковые нарушения и недостаток творческой игры. Ребенок может быть немым или может использовать незрелые образцы речи. Например, он может использовать одно слово, чтобы выразить ряд действий.

Его речь обычно показывает эхолалию (бессмысленное повторение адресованных ему слов или фраз) и изменение местоимения («ты идешь гулять», когда он подразумевает «я хочу гулять»). Отвечая на вопрос, он может просто повторить вопрос, чтобы обозначить «да», и молчать, чтобы обозначить «нет».

Он проявляет слабое воображение, редко разыгрывая роли взрослых или участвуя в фэнтезийной игре, может настаивать на том, чтобы точно так же выстраивать точное количество игрушек снова или снова или повторять действия кого-то другого.

Ребенок с аутизмом демонстрирует характерные причудливые модели поведения, такие как кричащие эпизоды, ритуалы, ритмичное раскачивание, взмах руки, плач без слез и нарушения сна и приема пищи. Его поведение может быть саморазрушительным (кусание рук, выдавливание глаз, выдергивание волос или удары головой) или самостимуляцией (игра с собственной слюной, калом и мочой).

Его причудливые ответы на его окружение выражают стремление к одинаковости. Например, малейшее изменение в расстановке мебели может привести к тому, что ребенок немедленно вернет ее на прежнее место или, в случае неудачи, впадет в состояние паники, отмеченное ударами в голову, криком или укусами.

В ответ на сенсорные стимулы аутичный ребенок может недооценивать это или чрезмерно реагировать; он может игнорировать объекты — бросать те, которые ему дают, или не смотреть на них — или он может чрезмерно поглощаться ими — постоянно наблюдая за объектами или движением своих пальцев над объектами. Он обычно реагирует на раздражители, ударяясь головой, покачивая, кружась и взмахивая руками. Он, кажется, больше полагается на запах, вкус и осязание, которые не требуют, чтобы он обращался к окружающей среде, и имеет тенденцию избегать использования зрения и слуха, чтобы ответить или взаимодействовать с окружающей средой.

Другие распространенные нарушения развития

Хотя аутистическое расстройство является наиболее тяжелым и наиболее типичным из распространенных расстройств развития, последние данные указывают на другие, аналогичные расстройства в этом классе.

Например, распространенное расстройство развития категории DSM-IV (классификация психических расстройств), не указанное иным образом, относится к пациентам, которые не соответствуют критериям аутистического расстройства, но у которых наблюдается нарушение развития взаимного социального взаимодействия и навыков вербального и невербального общения.

Некоторые пациенты с этим диагнозом демонстрируют заметно ограниченный репертуар деятельности и интересов, но другие этого не делают. Исследования показывают, что эти расстройства встречаются чаще, чем аутичные расстройства, возникающие у 6-10 из каждых 10 000 детей.

Ребенок с аутизмом может проявлять дополнительные поведенческие отклонения, такие как:

когнитивные нарушения;
проблемы с едой, питьем и сном; например, ограничивая свою диету несколькими продуктами, чрезмерным употреблением алкоголя или многократным пробуждением в течение ночи и покачиванием;
расстройства настроения, включая лабильное настроение, хихиканье или плач без причины, отсутствие эмоциональных реакций, отсутствие страха перед реальной опасностью, но чрезмерный страх перед безвредными объектами и генерализованное беспокойство.

Диагностические критерии

Диагноз аутистического расстройства подтверждается, когда пациент соответствует критериям, изложенным в DSM-IV. Должно присутствовать как минимум 6 из следующих 12 характеристик, включая как минимум два предмета из первого раздела, один из второго и один из третьего.

Качественные нарушения в социальном взаимодействии, проявляющиеся в следующем:

заметное нарушение в использовании множества невербальных поведений (например, зрительный контакт, выражение лица, осанка тела и жесты) для регулирования социального взаимодействия;
неспособность развивать отношения со сверстниками, соответствующие уровню развития;
отсутствие спонтанного стремления делиться радостью, интересами или достижениями с другими;
отсутствие социальной или эмоциональной взаимности.

Качественные нарушения в общении, проявляющиеся в следующем:

задержка или полное отсутствие развития разговорной речи (без попыток компенсировать неадекватные языковые навыки невербально с помощью жестов или пантомимы);
у людей с адекватной речью отмечается нарушение способности инициировать или поддерживать разговор с другими;
стереотипное и повторное использование языка или своеобразного языка;
отсутствие разнообразной, спонтанной фантазии или социальной подражательной игры, соответствующей уровню развития.

Ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и действий, которые проявляются:

озабоченность одним или несколькими стереотипными и ограниченными шаблонами интересов, которые являются аномальными либо по интенсивности, либо по фокусу;
очевидное соблюдение определенных, нефункциональных процедур или ритуалов;
стереотипные и повторяющиеся двигательные манеры, такие как взмахи руками или пальцами или сложные движения всего тела;
постоянная озабоченность частями объектов.

Диагностические критерии также включают задержки или ненормальное функционирование по крайней мере в одной из следующих областей до 3 лет:

социальное взаимодействие и языковые навыки;
символические или творческие игры.

Лечение

Трудное и длительное лечение аутистического расстройства должно начинаться рано, продолжаться годами (в подростковом возрасте) и вовлекать ребенка, родителей, учителей и психотерапевтов в согласованные усилия по стимулированию социальной адаптации и развитию речи и снижению саморазрушительного поведения.

Поведенческие методы используются для уменьшения симптомов и повышения способности ребенка реагировать. Позитивное поощрение, использование еды и других наград, может улучшить языковые и социальные навыки. Обеспечение приятной сенсорной и моторной стимуляции (бег трусцой, игра с мячом) поощряет соответствующее поведение и помогает устранить ненадлежащее поведение. Фармакологическое вмешательство может быть полезным. Галоперидол часто смягчает отстраненные и стереотипные модели поведения, делая ребенка более поддающимся терапии изменения поведения.

Лечение может проходить в психиатрическом учреждении, в специализированной школе или в программе дневного ухода, но в настоящее время наблюдается тенденция к лечению на дому. Помощь членам семьи в установлении прочных отношений один-на-один с аутичным ребенком обычно инициирует отзывчивое, подражательное поведение. Поскольку члены семьи, как правило, чувствуют себя неадекватными и виновными, им может потребоваться консультация. Пока не известны причины детского аутизма, профилактика невозможна.

Ключевые результаты

Насколько это возможно, пациент продемонстрирует соответствующие возрасту навыки и поведение.
Пациент и члены его семьи будут соблюдать меры безопасности и принимать меры предосторожности в домашних условиях.
Пациент будет общаться с семьей или друзьями.
Пациент будет самостоятельно выполнять действия по уходу за собой.