Желтуха во время беременности

Желтуха во время беременности, хотя и относительно редко, имеет потенциально серьезные последствия для здоровья матери и плода. Болезнь может быть вызвана беременностью или состояниями до или после беременности. Причины желтухи, специфичные для беременности, включают:

  • Преэклампсия, связанная с синдромом HELLP (гемолиз + повышенные уровни ферментов печени + низкий уровень тромбоцитов).
  • Острая жировая дистрофия печени.
  • Гиперэмезис (неукротимая рвота).
  • Интрапептический холестаз.

Представляемые клинические особенности заболевания печени во время беременности часто неспецифичны и состоят из желтухи, тошноты, рвоты и боли в животе. Все заболевания печени, возникающие во время беременности, могут приводить к увеличению заболеваемости и смертности у матери и плода.

Острый вирусный гепатит

Вирусный гепатит вызванными гепатитом А, гепатитом В, гепатитом С, гепатитом D и вирусами гепатита Е является наиболее распространенной причиной желтухи при беременности, .

Частота гепатита во время беременности сильно различается по всему миру; в развитых странах заболеваемость составляет около 0,1%, в то время как в развивающихся странах она может колебаться от 3 до 20% или выше.

В большинстве случаев беременность не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания и риск осложнений минимален — исключением является гепатит Е у беременных женщин, который демонстрируют летальность 10-20%

Гепатит А

Вирус гепатита А (HAV) представляет собой небольшой, неразвитый, симметричный РНК-вирус (пикорнавирус). HAV был впервые выделен Перселл в 1973 году. С 1980-х годов специфические тесты на антитела помогли выявить эпидемиологию, клинические проявления и естественную историю заражения HAV. Инфекция вирусом колеблется от мягких симптомов тошноты до, в очень редких случаях, печеночной недостаточности. Тяжёлая форма болезни чаще всего наблюдается у пожилых пациентов.

Распространение обычно происходит с помощью фекально-орального пути, хотя иногда происходят заражения через источники пищи. Мытье рук и хорошая гигиена продуктов питания и напитков предотвращают распространение инфекции. Активная и пассивная иммунизация используется у лиц с риском заражения. Путешествие в некоторые страны, потребление заражённых продуктов и контакт с инфицированными людьми подвергает риску заражения.

Важнейшим фактором тяжести заболевания является возраст и существует прямая корреляция между увеличением возраста, заболеваемостью и смертностью. Большинство смертей от острой HAV-инфекции приходится на лиц старше 50 лет, хотя инфекция в этой возрастной группе встречается редко.

  • Изолируйте инфицированного пациента, чтобы предотвратить распространение.
  • Симптоматическое лечение включает поддержание адекватной гидратации (исключение обезвоживания) и полноценное питание.
  • Беременным женщинам, подвергшимся воздействию вируса, обычно назначают иммунный глобулин в течение двух недель после заражения вместе с вакциной.
  • Неясно, передается ли вирус от матери к ребенку, но если болезнь появилась в последний месяц беременности, новорожденный должен получить иммунный глобулин.

Гепатит Б

Хронический гепатит В представляет собой спектр заболеваний, обычно характеризующийся наличием обнаруживаемого поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке более 6 месяцев. Хронический гепатит В может быть неактивным и не вызывает серьезных проблем со здоровьем, но может прогрессировать до фиброза печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (рак печени).

  • Это наиболее распространенная причина острого вирусного гепатита во время беременности и может возникать в острой, субклинической или хронической форме.
  • Наличие HBsAg связано с очень высоким риском развития неонатальной инфекции.
  • Всем женщинам следует сдать анализ на гепатит В в рамках стандартного обследования.
  • Младенцы и гепатит-положительные женщины должны получать иммунный глобулин в целях профилактики  и вакцину от гепатита B в 1 неделю, 1 месяц и 6 месяц после рождения. Это  уменьшает частоту передачи гепатита В до 3%.
  • Распространенность неонатальной инфекции зависит от времени беременности, когда происходит передача материнской инфекции: редко в первом триместре, 6% во втором триместре и 67% в третьем триместре.

Гепатит С

В настоящее время нет эффективной вакцины и ни иммуноглобулин, ни какой-либо противовирусный агент не доказали свою 100% эффективность.  Лечение противопоказано женщинам, которые беременны или кормят грудью. Побочные эффекты лечения  могут повлиять на плод.

  • Инфекция от матери к плоду передаётся в 3% случаев.
  • Интерферон не должен использоваться во время беременности из-за возможных неблагоприятных эффектов на плод.

Гепатит D

Развивает в качестве ко-инфекции (совместной) с гепатитом B. Когда присутствует оба вируса это увеличивает частоту возникновения острой печеночной недостаточности.

Гепатит Е

Редко встречается в развитых странах, но в развивающихся странах (где это чаще встречается) он несет ответственность за высокий уровень смертности от печеночной недостаточности у беременных женщин.

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь) при беременности

Симптоматическая болезнь желчного пузыря является второй наиболее распространенной абдоминальной чрезвычайной ситуацией у беременных женщин.

Эпидемиология

Болезнь может затронуть до 6% беременных женщин, но желтуха возникает только у примерно 1 из 20 женщин. Беременность замедляет отток желчи во втором триместре, увеличивая риск образования желчных камней.

Отдельные факторы риска — это беременность несколькими плодами и предыдущее заболевание желчного пузыря.

Описание

Симптомы сходны у беременных и небеременных женщин:

  • Боли в правой части живота или эпигастрии, достигая максимума за 12-24 часа.
  • Боль может отдавать в сторону спины. Боль на кончике 9-го реберного хряща, при вдыхании пациента, гораздо реже встречается во время беременности.

Лечение

Данный вид желтухи требует хирургического вмешательства, обычно через лапароскопическую холецистэктомию. Существует риск потери плода на уровне 6%.

Хроническая болезнь печени

Хроническое заболевание печени при беременности связано с повышенным риском потери плода:

  • У пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) урсодезоксихолевая кислота может быть использована на усмотрение лечащего врача. Холестаз может ухудшиться во время беременности с ПБЦ.
  • Детям больных с выраженной гипербилирубинемией во время беременности может потребоваться переливание крови при рождении.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит может проявляться в виде острого приступа. Увеличение билирубина в сыворотке крови зависит от:

  • Типа болезни.
  • Анализа крови на соответствующие болезни антитела.

Во время беременности применяется лечение азатиоприном (однозначные данные отсутствуют, решение о применении применяет лечащий врач). В целом прогноз для матери и ребёнка благоприятный.

Преэкламптическая болезнь печени и синдром HELLP

Синдром HELLP (Гемолиз + Повышенные ферменты печени + Низкое количество тромбоцитов) является осложнением беременности, которое обычно возникает у женщин с преэклампсией или эклампсией. Больные женщины также проявляют признаки поражения печени и аномалий в свертывании крови.

Заболевание усложняет 3-10% предэкламптических беременностей, а риск повторения при последующих беременностях составляет 3-4%.

Наиболее эффективным методом лечения HELLP являются досрочные роды после 34 недели беременности.

Острая жировая дистрофия печени

Распространение

  • Это редкое заболевание с частотой 5 на 100 000 беременностей.
  • Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) имеет тенденцию возникать при поздних сроках беременности.
  • К факторам риска относятся первая беременность, преэклампсия, двойная беременность и плоды мужского пола.
  • Заболевание может быть связано с мутантным геном, производящим дефект при окислении митохондриальных жирных кислот, а младенцев, рожденных от матерей с ОЖДП, следует скринировать на наличие дефектов в этой системе.

Описание

Болезнь обычно остро ощущается при тошноте, рвоте и болях в животе, лихорадке, головной боли и зуде, начиная обычно около 35 недели беременности, но может произойти намного раньше. Она также может появиться сразу после родов.

Желтуха появляется вскоре после появления симптомов и может стать интенсивной у значительной части пациентов. Может произойти фульминантная печеночная недостаточность.

Симптомы

  • Количество белых клеток часто увеличивается. Могут также наблюдаться нейтрофилия и тромбоцитопения.
  • Трансаминазы печени умеренно высокие.
  • Повышенный билирубин в сыворотки крови.
  • Аномальное свертывание с коагулопатией (пролонгирование протромбинового и частичного тромбопластинового времени с понижением уровня фибриногена).

Лечение

Рассматриваются ранние роды, так как после этого состояние обычно улучшается до полного выздоровления.

Осложнения

ОЖДП является опасным для жизни состоянием с 1,8% материнской и 23% -ной смертностью плода. Серьезные осложнения включают:

  • Рассеянная внутрисосудистая коагуляция и желудочно-кишечные кровотечения.
  • Печеночная кома.
  • Острая почечная травма.
  • Панкреатит.
  • Гипогликемия.

Внутрипечёночный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз определяется как зуд с повышенными сывороточными желчными кислотами, возникающими во второй половине беременности, который прекращается после родов.

Распространение

  • Заболеваемость в Европе колеблется от 0,1% до 1,5% беременностей;  наблюдается увеличение распространенности в Южной Америке и Скандинавии.
  • Патогенез остается неясным, но связан с аномальным билиарным транспортом через канальцевую мембрану. Прямые эффекты женских половых гормонов вызывают холестаз и ингибируют экспортный насос желчных кислот. Это подтверждается тем фактом, что женщины с историей внутрипеченочного холестаза при беременности  склонны к холестазу, вызванному оральными контрацептивами и наоборот.

Симптомы

Основным симптомом является зуд, особенно ладоней и подошв, за которыми следуют обобщенные симптомы. Обычно это происходит с 25-й недели беременности.

Желтуха необычна. Однако, когда она присутствует, то возникает через 2-4 недели после начала зуда.

Исследования

  • Активность аминотрансферазы может быть увеличена в 20 раз выше нормального уровня.
  • Повышенная активность гамма-глутамилтрансферазы является необычной, но указывает на мутацию MDR3 или основное заболевание печени, не связанное с беременностью. Ключевым диагностическим тестом является концентрация желчных кислот натощак, превышающая 10 ммоль/л.

Лечение

Урсодезоксихолевая кислота обеспечивает облегчение приступов зуда и улучшает печёночный анализ крови; он хорошо переносится как матерью, так и плодом (однозначные данные отсутствуют, назначается на основании конкретных показателей).

Осложнения

Материнская заболеваемость низкая. Важность этого расстройства — это воздействие на плод, которое может привести к хронической плацентарной недостаточности, которая может привести к аноксии, преждевременной смерти, перинатальной смерти, плода и мертворождаемости. Внутрипечёночный холестаз при беременности часто повторяется при последующих беременностях.