Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Поражения печени во время беременности, в родах и послеродовом периоде включают в себя группу заболеваний, развившихся на фоне нормально протекающей или патологической беременности.

При беременности функции печени претерпевают изменения, в большей степени обусловленные воздействием на нее гормонов эстрогена и прогестерона. Эти изменения, как правило, самостоятельно регрессируют после родов.

Существует следующая классификация обусловленных беременностью поражений печени:

  • Острый внутрипеченочный холестаз беременных (ОВХБ).
  • Острая жировая печень беременных (ОЖПБ).
  • Поражения печени при раннем или позднем гестозе.
  • HELLP-синдром.

К другим заболеваниям печени, встречающимся в течение периода гестации, относятся острые вирусные гепатиты, холестаз в результате закупорки желчного протока, тромбоз печеночных вен и т.п. Эти заболевания не обусловлены беременностью.

Факторами риска являются имеющееся до беременности заболевание печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, наследственная предрасположенность, акушерский анамнез (к примеру, ОЖПБ развивается преимущественно у первородящих, при вынашивании ребенка мужского пола, при многоплодной беременности, ОВХБ часто носит семейный характер).

Причины

Во время беременности организм женщины претерпевает ряд изменений анатомического и физиологического характера. Изменения в печени не затрагивают ее структуру, носят функциональный характер. В частности, в крови беременной повышается содержание триглицеридов, холестерина, щелочной фосфатазы. Эти изменения по большей части обусловлены колебаниями гормонального фона.

В патогенезе нарушений функций печени при раннем гестозе лежит обезвоживание, вызванное рвотой. Как правило, функциональные изменения выражены умеренно, органические отсутствуют.

Холестаз беременных развивается на фоне имеющейся у женщины предрасположенности, при которой в ответ на воздействие гормонов возникает холестатическая реакция.

ОЖПБ развивается вследствие нарушения внутриклеточного окисления жирных кислот. В ее патогенезе имеет значение генетически обусловленный дефицит ацилСоА-дегидрогеназы жирных кислот с длинной цепью (LCHAD). Скапливаясь в клетках, эти кислоты вызывают острый стеатогепатит, а затем и гепатонекроз.

HELLP-синдром часто развивается на фоне тяжелого позднего гестоза. При преэклампсии и эклампсии возникает микроангиопатия печени, которая в тяжелых случаях сопровождается внутрисосудистым гемолизом и гепатонекрозом.

Симптомы

Поражения печени могут проявляться в течение всего периода гестации, и в раннем послеродовом периоде. В большинстве случаев роды вызывают обострение уже имеющегося заболевания.

При возникновении нарушения функции печени на фоне раннего гестоза (рвота беременных) ведущим синдромом будет синдром обезвоживания. Симптомов со стороны печени женщина может не отмечать. При поражении печени на фоне тяжелого позднего гестоза будет преобладать клиника основного заболевания: повышенное АД, отеки, дизурия.

Холестаз беременных проявляется во 2-3 триместре (редко в 1). Ведущим симптомом является кожный зуд, который женщина иногда характеризует как нестерпимый. Самая высокая интенсивность зуда наблюдается к концу беременности, через несколько дней после родов зуд проходит. Может отмечаться желтуха, обесцвечивание кала.

ОЖПБ развивается обычно в 3 триместре беременности. Заболевание начинается с тошноты, головной боли, иногда – рвоты. Состояние женщины ухудшается, присоединяется желтуха, повышение температуры тела, явления печеночной недостаточности. Нередко на фоне остро развившегося эзофагита возникают кровотечения.

При HELLP-синдроме отмечается резко возникшая боль в животе разлитого характера, тошнота, рвота, желтуха. Как правило, состояние женщины значительно ухудшается. При возникновении печеночной недостаточности возможно наступление комы.

Диагностика

При обследовании беременной с подозрением на поражение печени имеют значение акушерский анамнез (порядковый номер беременности, одноплодная или многоплодная, если известно – пол ребенка, особенности течения настоящей и предыдущих беременностей), выяснение наследственности. Выясняется анамнез жизни беременной, проводится физикальное и дополнительное обследование.

При осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и слизистых (имеются ли признаки желтухи, следы расчесов на коже), наличие или отсутствие отеков. Проводится измерение АД.

Назначаются общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

В биохимическом анализе крови имеют значение общий белок, щелочная фосфатаза, АЛТ и АСТ, желчные кислоты, уровень глюкозы крови, показатели билирубина.

Для уточнения диагноза назначаются УЗИ, компьютерная томография, ангиография печени. По показаниям – копрограмма, гемостазиограмма.

Дифференциальная диагностика проводится с острыми и хроническими вирусными гепатитами, циррозом печени, острым холангитом, острым холециститом и другими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Осложнения

При функциональных нарушениях печени на фоне поздних гестозов осложнения обусловлены течением самих гестозов.

Важно! Все поражения печени осложняют течение беременности и повышают риск антенатальной смерти плода и перинатальной смерти.

ОВХБ повышает риск развития холелитиаза.

HELLP-синдром нередко сопровождает поздние гестозы. При этом заболевании возможны самопроизвольное прерывание беременности, развитие у плода внутриутробной гипоксии, преждевременная отслойка плаценты. Со стороны матери состояние является угрожающим по острой печеночной недостаточности, подкапсульным внутрипеченочным гематомам.

Разрыв внутрипеченочной гематомы сопровождается кровотечением, которое иногда приводит к смерти женщины.

Острая жировая печень беременных осложняется печеночной недостаточностью (печеночной комой), поражением почек. Иногда возникает необходимость в пересадке печени.

Прогноз

Степень нарушения функций печени при гестозах обычно определяется тяжестью самих гестозов. В тяжелых случаях рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

При развитии HELLP-синдрома и ОЖПБ принимается решение о прерывании беременности и проведении срочного родоразрешения (чаще методом кесарева сечения).

ОВХБ при адекватной терапии угрозы для женщины и ребенка не представляет.

После родов симптомы внутрипеченочного холестаза и HELLP-синдрома, как правило, проходят сами.

Детям от матерей, перенесших HELLP-синдром, проводится генетическое сканирование на предмет дефицита LCHAD.

Специфической профилактики генетически обусловленных состояний не разработано. Общая профилактика включает в себя лечение заболеваний печени до беременности, тщательное наблюдение при наличии факторов риска.