Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью

Определение

Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью – это патологическое состояние, обусловленное нарушением функций почек и характеризующееся серьезными нарушениями электролитного и водно-солевого обмена и развившееся вследствие самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, внематочной беременности или пузырного заноса.

Около 15-20% случаев острой почечной недостаточности обусловлено акушерско-гинекологическими причинами (поздний гестоз, кровотечение при предлежании плаценты, геморрагический шок при разрыве трубы во время внематочной беременности, септический аборт и т.п.).

В зависимости от механизма развития различают три вида почечной недостаточности:

  • преренальная, возникающая на фоне шока, интоксикации;
  • ренальная, т.е. связанная непосредственно с первичным поражением почки;
  • постренальная, при которой происходит нарушение оттока мочи из почки в результате закупорки мочеточника или уретры.

Вышеуказанные состояния в большинстве случаев осложняются преренальной почечной недостаточностью. Как правило, такая почечная недостаточность до определенного момента является обратимой.

Почечная недостаточность является серьезным состоянием, требующим лечения в стационаре.

Причины

В норме почки обеспечивают поддержание кислотно-основного равновесия, регулируют баланс электролитов и водный баланс, выполняют экскреторную и инкреторную функции.

В развитии почечной недостаточности в акушерско-гинекологической патологии имеют значение следующие этиологические факторы:

  • трубный аборт, разрыв трубы при внематочной беременности;
  • криминальный аборт, то есть аборт, проведенный вне медицинского учреждения;
  • неполный самопроизвольный аборт;
  • деструкция матки ворсинами хориона при молярной беременности;
  • септические состояния после аборта.

Основным патофизиологическим изменением в почке при развитии почечной недостаточности, вызванной абортом, внематочной и молярной беременностью, является нарушение почечного кровотока. Происходит это часто в результате острой кровопотери, на фоне которой развиваются симптомы геморрагического или гиповолемического шока.

При шоке происходит перераспределение почечного кровотока, снижение скорости клубочковой фильтрации, изменения в системе ренин-ангиотензин. Нарастает отек стенки канальцев, уменьшается количество выделяемой почками мочи. Наблюдается олигурия, при тяжелом поражении почек она сменяется анурией.

Как правило, смерть наступает от полиорганных нарушений, вызванных накоплением в органах продуктов азотистого обмена.

Симптомы

Клинически в течении почечной недостаточности выделяют несколько стадий.

Первая стадия (начальная) часто проявляется только симптомами основного заболевания. Как правило, при вышеуказанных состояниях имеет место острое начало. При разрыве маточной трубы выражен болевой синдром, при котором от боли женщина может потерять сознание. Деструкция крупного сосуда при молярной беременности также сопровождается резкой болью, кровотечением из половых путей с элементами в виде пузырьков. При неполном аборте болевой синдром сопровождается интенсивным кровотечением из половых путей, при этом вместе с кровью из матки могут изгоняться элементы плодного яйца.

При почечной недостаточности, связанной с сепсисом, на первый план выходят жалобы общего характера: выраженное недомогание, озноб, тахикардия, понижение АД, повышение температуры до высоких цифр. Может быть желтуха.

Во второй стадии (олигурической) симптомы поражения почек более выражены. Как правило, в этот период женщина уже находится в стационаре, где получает помощь в связи с основным состоянием. Часто из-за выраженности признаков основного состояния уменьшение количества мочи или даже ее исчезновение может быть упущено из виду. Состояние при второй стадии продолжает ухудшаться, могут появляться отеки конечностей, асцит, тошнота, рвота, расстройства дыхания.

В тяжелых случаях развивается уремия. При ней наблюдается анурия, выраженные тошнота, рвота, диарея. В выдыхаемом воздухе ощущается запах аммиака.

Важно! Уремия является состоянием, угрожающим жизни женщины.

В третьей стадии на фоне интенсивной терапии происходит постепенное восстановление экскреторной функции почек, возникает полиурия. Количество отделяемой за сутки мочи возрастает до 2-3 литров.

В четвертой стадии происходит частичное или полное восстановление функций почек. Она длится от полугода до 2 лет.

Диагностика

При выявлении у женщины признаков почечной недостаточности, вызванной абортом, внематочной и молярной беременностью, важным аспектом является диагностика и коррекция основного состояния.

При подозрении на почечную недостаточность проводится сбор жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальное и дополнительные исследования. Тщательно выясняется акушерский анамнез (порядковый номер беременности, течение настоящей и прошлых беременностей, характер выделений, если имеются, наличие факта вмешательства при почечной недостаточности вследствие криминального аборта).

Измеряется температура тела, проводится пальпация живота, определение симптома Пастернацкого.

При проведении гинекологического обследования обращается внимание на соответствие величины тела матки сроку предполагаемой беременности (как правило, при внематочной беременности она меньше, при молярной – больше), консистенцию и болезненность матки при пальпации, состояние канала шейки матки, наличие в матке плодного яйца или его элементов, крови, гноя.

Назначаются общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, проба Зимницкого. Проводится определение ХГЧ в моче и сыворотке, иногда – в динамике.

Важно! Объем диагностических мероприятий определяется тяжестью состояния женщины.

Назначаются УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости, МР-обзорная урография, допплерография сосудов почек, экскреторная урография.

При неполном аборте и молярной беременности проводится выскабливание полости матки.

При пузырном заносе проводится гистологическое исследование извлеченного из матки материала.

Дифференциальная диагностика проводится с ренальной и постренальной почечной недостаточностью.

Осложнения

 Ведущим осложнением преренальной почечной недостаточности является ее переход в ренальную, при которой происходит необратимое повреждение нефронов и их гибель. Состояние женщины в таких случаях резко ухудшается, может наступить уремическая кома.

Уремическая кома – терминальная стадия заболевания, при которой в силу невозможности почки выводить продукты азотистого обмена с мочой, они начинают выделяться другими органами: желудочной-кишечным трактом, через дыхательные пути, кожу. На коже появляются кристаллы мочевины, изо рта – резкий запах аммиака. Развиваются стоматит, ларингит, трахеит. Дыхание патологическое – по типу Куссмауля, Чейн-Стокса. Выслушивается шум трения перикарда. При уремической коме наблюдается анурия.

Прогноз

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения позволяют улучшить прогноз. Основные меры направлены на лечение причины почечной недостаточности и после их коррекции функции почек способны восстановиться полностью.

При переходе ОПН в ренальную форму прогноз определяется степенью повреждения почки. Уремия без комы полностью обратима в большинстве случаев при своевременно начатом лечении. Кома, как правило, необратима и заканчивается летальным исходом.

Профилактикой является проведение абортов в медицинском учреждении с целью исключения риска неполного аборта и септических осложнений, медицинское наблюдение за женщинами с подозрением на молярную и внематочную беременность, включающее в себя определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в динамике:

  • при молярной беременности уровень ХГЧ значительно повышен и не соответствует сроку беременности;
  • при внематочной беременности ХГЧ, как правило, снижен.

В случае выявления патологий с целью предупреждения развития осложнений рекомендуется немедленное направления женщины в стационар.